標題: 劉渡舟對小柴胡湯的理解與應用
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發表於 2011-1-24 08:44 PM  資料 文集 短消息 
劉渡舟對小柴胡湯的理解與應用
劉渡舟對小柴胡湯的理解與應用

原載於《北京中醫藥大學學報》20027月第4期劉渡舟教授(19172001年)是我國已故名老中醫,北京中醫藥大學終身教授,首批博士生導師。劉老臨證喜用經方,擅用經方,對小柴胡湯的應用尤為得心應手,並加減出了一系列柴胡類方和「古今接軌方」(註:劉老把仲景方與後世方結合應用的方劑稱之為古今接軌方),臨床應用頻率之高,令我輩歎為觀止,並常取得意想不到的療效。筆者有幸跟隨劉老攻博侍診三載,得聞先生對本方機理之闡釋,得睹先生臨證療效之神奇,受益匪淺。此僅就導師對小柴胡湯的理解與運用介紹如下,以就正於同道,並以此表示對恩師之懷念。

       1.尊經旨 闡「升降出入」 廣「推陳致新」
       小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病之主方,具有和解少陽的作用。後世發揮其用,廣泛施治於臨床各科,究其原因,不外乎本方具有解鬱功能。劉老認為,《傷寒論》治鬱之法甚多,如梔子鼓湯治療火鬱;桂枝去桂加茯苓白朮湯治療水鬱;茵陳蒿湯治療濕熱鬱;瓜蒂散治療痰鬱等。然而,以上治鬱之法皆就事論事而比較局限,故其使用較隘。惟小柴胡湯之治氣鬱,縱橫捭開,升降出入,無所不包。

       升降出入是人體氣機運動的基本形式,《素問•六微旨大論》說:「帝曰,不生化乎?岐伯曰,出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。」天地相召的「生化」之氣,主宰著物質的運動,在人與動物,則為生長壯老已,在植物,則為生長化收藏。物質運動的目的,用現代語言講,就叫做「新陳代謝」,生化正常,則氣機的升降出入有序,新陳代謝旺盛,人體就健康,若病亦易於恢復;反之,人體即發生疾病。

       對於柴胡的功能,《神農本草經》明確提出了其具有「主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新」的作用。劉渡舟教授認為,研究仲景《傷寒論》,論其藥性時當以《神農本草經》為準,不可以後世本草之論強釋仲景之方。後世雖然認定柴胡有和解少陽、升舉陽氣和疏肝解鬱三大作用,然《本經》明言「推陳致新」,其實際意義也就是能夠推動人體的新陳代謝。基於以上兩經之論,劉老提出了柴胡治療疾病的三大特點:第一,它能開鬱暢氣,疏利肝膽,通利六腑,推陳致新,調整氣機的出入升降;第二,對木鬱則能達之,火鬱而能發之;第三,獨具清熱退燒的特殊功能。所以,柴胡治療疾病,既適用於外感,又能治療多種內傷雜病。既能治療肝膽疾病,也廣泛適用於它髒之恙,此亦《內經》「升降出入,無器不有」之內涵所在,也是劉渡舟教授臨床喜用柴胡類方的原因所在。

       2.臨證時 主但見一證 擅靈活加減

       劉老喜用柴胡,擅用柴胡,充分體現了其為醫上溯岐黃之經,精通神農之藥,中合長沙之論,下逮諸家之說,並有自己數10年之臨床體會。對於小柴胡湯的應用,外感病重其和解少陽,疏利肝膽,通達內外之功;內傷雜病則倡其開鬱調氣,以利氣機升降出入之樞。臨證之時,主張「有柴胡證,但見一證便是,不必悉具」,處方時,以原方為多,但也提倡靈活加減,並創系列柴胡類「古今接軌方」,使小柴胡湯的臨床應用範圍大大擴展,為經方治療現代疾病提供了一種新模式,值得後人借鑒。

       在應用小柴胡湯時,劉渡舟教授僅僅抓住本方是少陽病主方之特點,只要見到「口苦」一證,必用柴胡類方,此筆者侍診3年之心得。問之,先生則曰「小柴胡湯,少陽病主方也。少陽諸證,以口苦為第一證。」思之,此劉老從少陽病提綱證「少陽之為病,口苦、咽幹、目眩也」悟而得之。又閱讀《傷寒論十四講》,在書中第三講「試論六經為病提綱證的意義」一文中,劉老寫道:「少陽病的提綱證,而以口苦在前,咽幹,目眩在後,反映了口苦在辨證中的重要性。《內經》說:『火之味苦』。然它經之火,甚少口苦,唯肝膽有火,則多見口苦,故口苦反映少陽的邪熱有現實意義。」所以,以筆者之見,劉渡舟教授論「但見一證」,當以口苦為先。

       劉渡舟教授常用之小柴胡湯加減系列方甚多,如治療外感發熱的柴胡石膏湯(柴胡、黃芩、半夏、黨參、炙甘草、生石膏、連翹、枳殼、桔梗、生薑、大棗),本方退熱其效如神,3劑之內多能熱退病癒,劉老稱之為中藥的「阿司匹林」。而在內傷雜病的治療中,其應用於肝病最多,以小柴胡湯加減出了一系列治療肝炎的方劑,如治療肝病氣分濕熱毒邪的柴胡解毒湯(柴胡、黃芩、土茯苓、鳳尾草、草河車、半夏、土鱉蟲、茜草、蒼朮、海螵蛸、葉下珠),治療肝病血分的柴胡活絡湯(柴胡、黃芩、土鱉蟲、茜草、紅花、澤蘭、當歸、白芍、草河車、茵陳、鳳尾草、白朮、海螵蛸),治療肝脾腫大的柴胡鱉甲湯(柴胡、黃芩、黨參、甘草、半夏、生薑、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、乾薑、土鱉蟲)等,均經臨床驗證療效頗佳,體現了劉渡舟教授重視氣機升降出入的學術思想。

       3.倡合方 創古今接軌 盡柴胡之功

       劉渡舟教授於《傷寒論》研究方面,頗具功底,堪稱當今研究仲景學說的泰斗。晚年有古今接軌論、方證相對論、火證論、水證論、濕證論問世,被稱為其老年五大論。以餘之見,五論之中,以古今接軌論為其最得意之作,其臨床實踐也最成功,尤其是柴胡類古今接軌方甚多。與後世方的接軌應用,大大擴展了小柴胡湯的臨床使用範圍,使本方的臨床功效發揮得淋漓盡致,此劉老深研仲景學悅,境界之所至。現略舉數例,以資說明。

       3.1 小柴胡湯與越鞠丸接軌

       小柴胡湯,出自《傷寒論》方:柴胡、黃芩、半夏、生薑、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽,治少陽證,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽幹,目眩,婦人熱入血室,及瘧疾等證。越鞠丸,出自《丹溪心法》方:蒼朮、香附、川芎、神曲、炒梔子。能治療氣、血、痰、火、食所致之鬱結,消化不良,胸脘痛悶等證。導師劉渡舟教授認為:小柴胡湯善治兩脅苦滿,能疏理肝膽之鬱,而側重於「橫』;越鞠丸暢氣舒胃,善治胸脘痛悶,而側重於「縱」。兩方接軌,則互相為援,而有縱橫捭開,疏肝和胃,解鬱開結,暢行三焦滯結,無往而不利,為接軌方最理想之法也。臨床用於治療鬱證、胃病療效驚人。

       3.2 小柴胡湯與平胃散接軌

       平胃散出自《太平惠民和劑局方》方:蒼朮、厚樸、陳皮、甘草、生薑、大棗。此方功能燥濕運脾,行氣導滯,平胃中之腐,消脘腹之脹滿,對嘈雜反酸,噁心嘔吐,心下痞滿,凡舌苔白厚膩者,其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌,古人亦有先例,叫做「柴平煎」。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁,平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長,兩方接軌,則疏肝和胃而使肝胃兩顧,臨床治療慢性胃炎中醫辨證屬於肝胃不和型者效佳。

       3.3 小柴胡湯與霍香正氣散接軌

       霍香正氣散,出自《太平惠民和劑局方》方:霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫蘇、陳皮、蒼朮、白朮、厚樸、桔梗、半夏、生薑、大棗。本方治療風寒暑濕雜邪,山嵐瘴氣,內傷飲食,憎寒壯熱,頭痛嘔逆,胸滿腹脹,痰嗽氣喘,霍亂吐瀉,瘧痢,不服水土等證。兩方合用,對於肝膽氣鬱而見舌苔異常厚膩,濕濁膠著者,有立竿見影之效。臨床治療肝炎、胃炎符合上述病機者。

       3.4 小柴胡湯與溫膽湯接軌

       溫膽湯,出自《千金要方》,由半夏、竹茹、枳實、橘皮、生薑、炙甘草、茯苓組成。本方清膽和胃,除痰止嘔,治痰熱擾動之心煩不寐、胸滿、口苦、驚悸等證。兩方接軌,既能疏解氣鬱,又能清熱化痰,對於氣鬱痰火所致的失眠、精神病等均有較好療效。

       3.5 小柴胡湯與黛蛤散接軌

       黛蛤散,出自宋代民間驗方:服殼蛤、青黛研成細末,每服915g,布包,水煎服。此方治療木火刑金,咳痰帶血,咽喉不利,頭暈耳鳴,胸脅作痛,每見於婦女,服之多效。木火者,肝膽之鬱火也,小柴胡湯疏肝利膽,肝膽舒暢則鬱火不生,乃治本之法也;黛蛤散清洩肝肺二經之火,為治標之法也。兩方接軌,則標本兼顧。

       3.6 小柴胡湯與三甲散接軌

       三甲散,出自《瘟疫論》方:鱉甲、龜板、穿山甲、蟬蛻、牡蠣、當歸、白芍、甘草、土鱉蟲。此方脫胎於《金匱要略》之鱉甲煎丸,具有軟堅消百,治療肝脾腫大,兩脅痞堅,絡脈瘀阻,氣血瘀滯等證,須久服而方有效。兩方接軌,一者理氣鬱而暢肝氣,一者行血瘀而消百瘕,合用則對肝病由氣及血,肝脾腫大有明顯療效。本方也是劉老柴胡鱉甲湯之前身,臨床多用於治療肝硬化。

       3.7 小柴胡湯與四磨飲子接軌

       四磨飲子,出自《濟生方》:人參、檳榔、沈香、烏藥。此方功能下降逆氣,順氣扶正,治療正氣素虛,而又肝氣橫逆,上犯肺胃而見氣逆喘息,胸膈不舒,煩悶不食等證。導師治療肝膽氣鬱疾患,又見氣之上逆甚為猛烈,或呃、或喘、或嘔、或胸滿不食等證,乃用「柴磨接軌」之法,用之多效。

       3.8 小柴胡湯與四物湯接軌

       四物湯,出自《太平惠民和劑局方》:當歸、川芎、白芍、熟地。此方有補血養肝作用,治療婦女血虛造成的月經不調,頭目眩暈,偏頭作痛,臍腹疼痛,崩中漏下。肝藏血,以血為體,以氣為用。如果屬於肝膽氣鬱,氣鬱火生的口苦胸滿則用小柴胡湯,小柴胡湯治在氣分而不涉及血分;如果肝病由氣及血,而出現陰血不足的手麻頭暈,腰腿酸軟,心煩少寐,下午低燒,脈來弦細等證。導師每用小柴胡湯與四物湯接軌,疏肝解鬱,以順其陽用,補血柔肝以滋其體陰,用之則每獲良效。臨床用於治療經期感冒、月經不調屬於肝鬱血虛者效佳。

       他如小柴胡湯與啟膈散接軌治療肝膽氣鬱,胸脅苦滿,而又飲食堵塞,噎嗝難下,如梗如阻,憋悶難堪。與顛倒木金散接軌治療氣病及血胸痛連脅之病;與三仁湯接軌,治療少陽合併濕邪之發熱,也有立桿見影之效。本方與經方合用者,如治療肝膽氣機不利,痰氣交鬱於上中二焦的柴陷合方,治療濕熱蘊鬱肝膽所致黃疽的柴胡茵陳蒿湯等,均為劉老臨床常用之效方。以上只是劉老使用小柴胡湯經驗中的九牛一毛,限於論文篇幅,不能詳述。能否反映導師學術思想,權作窺管之見。
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