標題: 王綿之方劑講義
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發表於 2010-6-16 01:32 PM  資料 文集 短消息 
王綿之方劑講義

總論

什麽叫方劑?是在辨證審因、決定治法的基礎上,選擇切合病情的藥物,酌定合適的用量,也就是定量,通過一定的規矩,配伍組合,規定劑型,說明服法,這是方劑的一個主要精神,這個概念是根據中醫辨證論治提出的。

  方劑學的形成與發展

方劑的形成發展:方劑形成很早,具體是何時,何人所爲,尚不能查。從曆料上看,方劑的發展至少在周以前,在發展藥物治病後,積累經驗,從單味發展爲多味治病,在多味治病中逐步摸索出一些東西,知道了如何配伍治療最好,這是第一個前提,第二個前提是方劑形成離不開社會生産力的發展,有一定的知識、工具,才能有方劑的産生,從生食到熟食,有這些條件爲方劑的形成提供基礎,在周休《禮記》“君有疾飲藥,臣先償之,親有疾飲藥,子先償之”。可見當時已藥煎後飲用,也說明當時人們對藥有無毒性,嘗不明了,故先用人償之。《史記·倉公列傳》及《流沙陰簡》中見出有方,如長桑君教扁鵲以“禁方”,禁方乃自己的積累的方劑,不輕易傳與人,扁鵲治病人假死時,用了“八   ”之劑和煮之,說明當時方劑已具備了一定的形式,也有一定的道理,證明這些方不將藥物草率的堆切,而是有一定的規律和目的,更主要證明了這一問題。在《內經》中,關於治療原則、方法、方劑配伍組合的一些理論,都有很多記載,說明到了《內經》時代,方劑的理論已經成熟了,此處成熟並不意味完善,從開始到定形,已經把它當中經驗的東西抽取出來,總結成爲比較有系統的理論,所以說它是成熟的,在《內經》雖只記載了十個方,但這十三方還是相當原始的,有的還是單味藥,有些方用藥簡單,從此可能會疑問,理論發展到這樣地步,爲什麽沒有方?因爲古代著作,從《漢書·藝文志》中看出,它是分開的。《內經》是醫經,有七家,經方比它多,有十一家,所以在《內經》中少,還有更多的,雖沒傳下來,但有記載,在那堣w積累相當的資料,形成了理論,在此以後,更進一步是張仲景的著作,記載了相當多的方,有314方(除去重復及後世的附方),從方的數量、藥的數量及劑型上,都說明在這一時期又有很大的發展。應特別指出的是,仲景方有它的特點,非常精練嚴謹,針對性強,換一藥便是另一方名,加減一些劑量是另一方名,證有所不同,方便有了改變,而經過後人的研究,這些方的配伍當中,有相當的經驗和道理,從方劑來說,它的立法、用藥非常精練、嚴謹,針對性強,爲我們後人學習和研究方劑提供了很寶貴的東西,後人不僅尊之爲“醫聖”,而且稱其書爲“方書之祖”。

從發病原因分析、探討,對病因病機,隋代的巢元方《諸病源侯論》側重談病的發生、特殊症狀,由於這樣的發展,促進了臨床各科的發展,促進了用藥物治病的發展,在這樣的情況下,方就更多了,這是一方面,另一個是到了後來,在這些方書埵酗@些可以明顯地看出來是海外來的,如婆羅門,它不是咱們的名字,是南洋的,由於交通的發達,中外的交流,各種各樣的文化、物産,也擴大交流,包括了外來的醫藥藥方。在祖國醫學的遺産中,包括了一個部分是吸收了外來的東西在堶情A在這些外來的東西不是拿來的,而是融合起來的,是融合在祖國醫學的系統堶情A很明顯,不僅善於吸收,而且善於有機地將其融合要一起也是中醫的一個傳統。

唐《千金要方》《千金翼方》將他們能收集對的,經它們的選擇加以分類整理,另外引用歷代著作的理論,《內》《難》《傷》《金匱》《巢氏病源》等加以論述,還有一些他們自己 的,是現在可以看到的專門的方劑書籍,當中可以看出用藥的精神與傷寒沒有太大的變化,《傷》側重用辛溫,“寒爲陰邪,傷人之陽,保護陽氣”,用溫熱,這是現在可以看到的,《傷》的六經辨證,辨證論治,有理到法,從法到方,從方到藥,理法方藥全了,而這媯菢娃秅銵A這是主要的方書。《肘後方》比較簡單,用藥基本上跟《傷》精神沒有太大的變化 ,是治療表證,但已經用清熱藥與其配合,也開始有了一些清熱解毒的方劑。從這堨i以看到用藥的發展,結合藥物的發展,由於治療中積累經驗,由於藥物的不斷發現,使用藥物的增多,使用藥物的方法理論更加發展,到這時基本沒有太大的變化。方劑的形成發現,也有個“風格”的變化,最明顯從宋代開始,習慣上講金元四大家的學說,另外還有對藥物理論的研究,從宋開始,對這個問題比較重視,從張元素開始研究,過去說藥物的性味、歸經、功用,但它爲什麽産生這些功用,爲什麽能歸經,對這理論的闡發從宋開始。宋時戰亂多,生活不穩定,病的情況比較複雜,對人體的影響也有了不同的變化,還有就是宋封建統治階級對這也比較重視,知心民衆,實質上是爲了長生,講究煉丹、服石,同時收集了民間各種有效方劑。從宋中葉開始,將藥材作爲封建統治的專利、專賣、壟斷,隨著醫學的發展,積累了相當的經驗,在這樣的基礎上,有了新的發展。從整個醫學的發展中,方劑也得了相應的發展,而由於方劑的發展,又促進了醫學理論和臨床各科的發展。在醫療實踐中,方劑的發展使得方法更多了,在這時期,辛涼解表的方劑開始形成,表埵P治的方劑比較多見,《傷》仲景是先表後堙A是非常嚴格的,表證先需解表,張也提到表埵P治,辛溫加辛涼的問題,如加石膏等,但這些方面的應用比較少,不像在宋代比較多,不僅是辛溫與石膏等的配伍,而且發現的藥物增多,也開始用辛涼解表的藥物治療,由病理、人的體質、人們對病的認識的深入,在用藥上看起來味數多了,但它的主治配伍還是比較嚴格的,不是隨便的加減,它還是有機的配伍,藥多理不亂,由於對疾病的認識深化了,考慮的面比較全了。宋開始對過去的方進行了理論分析,成無已對《傷寒》進了解釋,在《傷寒明理論》中講了20多首方,完全用《內》的理論來解釋,說明這方爲什麽能治這病,這方爲什麽這樣組成,它的配伍的道理是什麽,它內在藥物與藥物之間的聯繫有什麽東西作了一些說明,從這以後方劑的理論研究更加深入,更加廣泛了,對方劑理論分析的書籍多起來了。宋以來的方書多,不單是時代性問題,也由於印刷術的進步,書流傳的比較多。另外,促使方劑的發展還有一個原因是溫病學說開始萌芽,方劑的治療方面的問題也有所不同,在溫病當中強調的是陰液,特別強調的是救陰液、保陰液,與《傷》保陽氣不同,保陰液並不是否定保陽氣,救陰液也不否定護衛氣,只是側重面不所不同,由於接觸的病接觸的具體情況,具體實踐的物件不同了,所以強調的側重面不同了,正因爲這樣,促使了方劑的進一步發展。金元四大家在他們各自的學說當中,有它獨特的發展,劉河間善用清熱,他研究《內》結合當時的實踐,認爲病機十九條不出一個火字,“六氣皆從火化,皆從熱化”,主張用寒涼,用寒涼並不等於它不用別的藥物治病,而是他有用寒涼治病中他在自己獨特的經驗,從理論到實踐他有自己獨特的經驗,也就是在理法方藥都有特長,如地黃飲子,不僅是寒涼的問題;張子和主張用汗、吐、下,人稱“攻下派”;李東垣主張調脾胃,從脾胃立論,側重五臟六腑的功能,以後天爲本,認爲人的飲食亦爲氣血,人體的營養從脾胃而來,先天所有的東西很有限,而人所傷,脾胃爲主,創立了脾胃學說,同時創立了許多方,具有代表性的是補中益氣湯,也就是在臨床上提出的“甘溫除大熱”的問題,這對後來治療內傷雜病影響很大,在這個學說上確有成就,除此之外,他也擅長治外科病;朱丹溪特別強調相火,他對相火的研究比較深,強調“陽常有余,陰常不足”,一水不  二火(君相二火)或五火(五臟之火),主張滋陰降火,與其說其爲滋陰派,不如說其爲降火派,用一黃柏就是大補陰丸,從這一角度,他認爲降火就是滋陰。四家各有特點,但本身的學說獨特於一個面,並不局限於這一方面,它整個是從《內》《難》開始,到後世的一些著作,對藥物的研究,四家學派的産生跟當時的藥物研究有很大的關係,對藥物的分析,比以前來說更加細緻,這就給後來留下有用的東西。就是他們的學術之爭,如果用得不恰當,也會造成一些壞處,偏執一見,在臨床中都是錯誤的,我們要辨證論治,不能證病跟學派來生、按我的擅長來生,而應根據病人的病來分析、來治療,對四家要有正確的認識,把其長處結合起來,不能抓一家,否定其他家,而就其本身的學說,也不是完全完整的,特別剛才提到的丹溪的降火滋陰的問題,張子和汗吐下三法,他認爲治療以攻邪爲主,邪去正自安,實際上三法包括很多內容,常超出此三法的內容,正如我們講八法,細分很多法,只是歸納起來而已,簡單理解是不行的。

自宋以後,方書更多,論方劑理論的書如《醫方考》,對《傷》方闡述的醫家也很多。歷史上最大的方書是《普濟方》,《本草綱目》方劑也很多,它不僅闡述了一些方劑理論,對藥的解釋中論到方的理論。

方的理論在《內經》堳雃h,有一些是治則、治法,過去在名詞上沒有區分,現在我們對這兩個概念加以區分。治則指治療疾病當中都必須遵循的東西,如在基礎理論中,治病必求於本,正治、反治、標本、因時因人因地制宜,這些不管治療那一個病,都需以此爲原則來加以考慮。治法是針對具體證、具體病來進行的,法可分很多,***下有許多小法,把汗法說成解表法還是不恰切的,汗法中有許多方法來發汗,在《內》中就有不用藥物的發汗法,“漬形以爲汗”,可能用熱水,可能用藥煎,對虛人感冒,補中益氣湯方歌中,“陽虛外感此方施”,通過扶正的途經治療,現在有扶正解表,法有大有小,法針對性很強,有具體的物件,治法與所辨得的證應是相對應的,表證解表,表寒辛溫解表,表熱辛涼解表,是對應的,氣虛外感,則益氣解表,陽虛外感助陽解表,再小的一個方子都有它的治法;也可以包括幾個法在堙A瀉下救陰時用大承氣湯,黃龍湯既益氣又補血,既有人參,又用當歸,是補法加瀉法。到了後世,邪實正虛可用扶正藥加入,加用益氣養血藥,也可用清熱滋陰藥,或者益氣滋陰同時用,這是從《傷》三承氣的基礎上發展起來的;如感冒,表證固然有典型的表寒表熱證,表寒用辛溫,表熱用辛涼,可是也有一些由於人的生理條件不同,自然條件不同,往往在疾病過程中不能辨是表寒或表熱,因此在用的時候當寒熱相配,而在《傷寒》中用麻黃,桂枝,或者大青龍,那堥S有一種辛涼解表,而現在大青龍等用的少,是因爲其他的藥豐富了,這些問題說明方劑是發展的。

經方、時方的問題。對經方,一說仲景爲經方,一說唐以前的方爲經方,對此瞭解一個概念就行。自唐以後用藥的風格,隨藥物的豐富,理論的提高,疾病的變化,開始不同,各有所宜。

方劑理論,在《內》堳雃h,有的是治則,有的是治法,專門對一個方劑進行理論性解釋始于成無已在《傷寒明理論》中把20個方作了細緻的理論性的論述,這可以說是方劑理論著作的第一篇,從這以後逐漸多了。對《傷》證所對應的方也多了,對這也有了爭鳴,實際上也就是方劑的發展。《醫方考》專門解釋方劑,針對證解釋方,有其特點,也有不足之處,同樣的方可用於不同的證,可以說是異病同治,實際上用於不同的證、不同的人,它的配伍用量、配伍的君臣佐使上總是有所變化的,吳昆在後一問題上說明白的,在前一個問題還不夠,從這兒開始可以說是方劑發展過程中的又一次飛躍,加強了方劑的論理性,是把方劑的配伍組成,從理論上說得更清楚。從這以後,便多了起來,《名醫方論》《絳雪園》等,從明以後多,這與歷史的發展相應。
方書爭論最大的難點是方書分類問題,時至今日,仍未解決,從已有的分類方法看,主要有幾種。《五十二病方》所謂分類,既無順序,也無分類,到《千金》《外台》既有病科分類,又有臟腑分類,《千金》分小嬰兒方、婦科、大髒六腑、虛熱寒實;按病:《傷寒》,從此方劑分類有了框架,後世分類大體上在此基礎上變化。另有分類是按治法,這種分類的書不多,如明《景嶽全書》有古方八陣、新方八陣,用藥如用兵,藥就是兵,遣兵調將布陣,講究王者之師,講究王道,這在中醫治病中是一個特色,也是個優勢,是根據中醫整個理論特點而來的,它不是治病,而是治病人,在從《內》理論中明確看到,它治的不是機械的人,不是自然人,而是社會人,簡單地說,中醫強調七情爲病,與社會發生關係。中醫的整體觀,人是一個整體,社會自然又是一個整體。中醫的特點在於它治療的是社會人,因此不是以單一的治病爲目的,既要治病,還要治好人,不能爲了治這個病同而造成另一個病,不能因爲治療這個病,而造成他的生長發育障礙,不應給他其他各個方面造成損害,這 是中醫治病的一個基本思路。當然在搶救危重的病證,在治標時,那又是一種情況。但總的來說,中醫講治標不忘本,主導思想是不離開人。如五味子仁可降轉氨酶,但從觀念的整體來說,也造成害處,就是一停藥就反跳,反而比以前還高,加大量可再退,反復幾次最後就無效,給其他藥治療也造成困難,對病也是愈反復愈加重,這就相類似如鎮痛既止痛,是爲有效,但並不是所有使用鎮痛劑止痛都是有效的,很明顯的闌尾炎腹痛用鎮痛劑是危險的,說不定要出醫療事故的,因爲掩蓋了他的症狀;而中醫不是這樣,辨證審因,而後來論治。張景岳引用王元正的“見熱不表熱,無汗不發汗,見血不止血,見痰休治痰”,強調仍是治病求本,講的是更深一層的道理。我們在臨床上治病,已不單純是科學性的問題,已上升爲藝術性的問題,中醫處方往往不能統一,在過去往往是一種說不清的怨枉,實際上這正是中醫的一個特點,一個優勢,內容豐富,方法多樣手段各種各樣,雖人所掌握的方法不同,但它可達到相同的效果,而臨床上辨證後,他要精雕細啄,不僅要對病清楚,而且對人也要搞清楚。過去醫時,對此不理解,明明把燒退了還要挨批評,過去講傷寒病現在講溫病,在看這種病時,不是看你是多快退燒的,不是看這個病的全過程是多長時間,把病治好後3個月的情況如何,還要把這個病人原來的病合併治療,病好以後的身體比以前還要健康。這媯菢垮j調治病不要忘了人,用藥不要只取一時之效,治病必求於本,儘管我是針對某一個問題,但不忘他的本質所在,我當前解決的只是一個問題,特別現在內科複雜的病又特別多,我們要逐步解決,總的我們要知道他的本在哪里。

八陣是按治法分類,真正的八法,作爲分類,象張景嶽歸納這麽多的方子方書還少,八法很早有人提出來,在注解傷寒論時就有人提,在一些理論性書中已經提到了。

要明白一個概念,以法統方並不是指方劑的分類,它是指“方從法出,法隨證立”,統是統帥,是指導用藥。
《和劑局方》是稱門,補益門、火門、風疾門等,他也是很難把所有的方劑包括進去,它還是有兒科、婦科,現在成藥中還有沿用這樣的方法。《局方》是歷史上國家頒佈的成藥典,從解放後到50年代末,60年代初,才有藥典,才有中藥的藥典,宋當時將藥典發到各個行政區去,醫生按此用藥無誤,藥鋪按此配成散劑、丸劑等,《局方》特點:其中絕大多數方劑雖然不都是古方,它是通過從各地徵集而來,都是行之有效的,缺點是適應證寫的比較複雜,甚至帶有宣傳性質,或者是廣告性質。今後在研究方劑時,看《局方》應注意這一點。但也有一些方子比較荒誕,有一些所謂的怪藥如烏鴉等。

還有一分類法就是作用的分類法,它既包括了治法,又包括了病因,如風寒暑濕燥火,清熱祛炎,清熱解暑,痰,祛痰,祛蟲,這是跟治法又不完全一樣。徐靈胎在《靈台軌範》中又有一法是通治法。分類難就難在方劑特別多,《普濟方》就有6萬多,《本草綱目》中也有1萬多,現在運行教材用這種分類方法,是走過彎路的,一開始在南京編第一本教材時,也不用這個方法,後來又搞了個八法,回過來也不行,因爲這門學科,更接近臨床,與臨床結合緊密,這樣以汪昂《醫方考》爲藍本,以便於學習。這媮棱j調教材用什麽方法分類,更適合學習,將來從這出發研究,我們不要想一下子把幾十萬,成百萬方給他們理出一個科學的分類方法。

方劑的參考書是非常廣泛的,理論散在各家著作中,特別是各人的方子,在他的方子堛`重他的思想,並沒有給這些方寫一個論述,如補中益氣湯,他寫了很多加減在其中,他並沒有把這個方子進行詳細的注解,方子治療的證他也沒有去闡述、歸納,該方很好,他的思想也表現得很突出。《綱目》一看都認爲是一本藥書,實質上很多地方是方,如講麻黃,其下就有麻黃湯,就有它的解釋,所以我們深入的研究方劑,就要看這些書,現在活血化瘀的方就有很大的發展,無論是在理論上、應用上,活血化瘀在《傷》就有該類方劑,王清任在《醫林改錯》中著重從活血化瘀著手,如逐瘀湯、補陽還五湯等,有些方劑,從它的方名可以知道它的作用,或者它提供的線索,它或者在臟腑分類堙A或者在治法分類堙A或者在病證分類堙C

方劑歌訣,從汪昂《湯頭歌訣》,歌訣高度概括出方的主要內容,大部分方歌對幫助記憶有一定好處,但他不代表方劑的全部內容。

方劑學是從有了學院以後才提出來的,既然有了“學”就要有系統的理論,這堛漯壅悗雃h,但很散在,如何進行理論系統化,在編第一部講義時開始把基本理論系統化,所以說“方劑學”是一門年輕的學科。

方劑不是藥物的隨意組合,而是有目的的、有理論指導的配伍,通過配伍組合以後,這些藥就成爲一個有機的整體,因此它不是藥效的相加。

重視方劑更好的提高,提高不僅是爲了方劑學的本身,而是爲應用,通過提高,對新發現的病要提供有效的方劑。如肝硬化,類似它所處的階段和它所出現的證,以及它後來的發展,直至肝硬化,或繼發肝癌,中醫都有類似的記載。現在艾滋病更是這樣,它所涉及的問題我們從中醫角度考慮,以及現在西醫療效,我們相信會找到一個方法治療,我們知道它是一個獲得性免疫缺陷性疾病,從病因病源學說上來說,剛剛對其進行研究,它是一種什麽樣的病,有什麽特性,有什麽規律,有些人可帶病毒若干年不發病,有些人發病很急,但從我們中醫治病毒性疾病來看,如果它合併細菌性疾病,並駕齊驅,運用抑制病毒的方法。和中醫治療一個病,方法有不同,該病就是造成人體免疫系統的破壞,現在通過好多藥物證明,能夠提高人體的自身免疫力,從這兩個特點來說,治療艾滋病會有辦法的。我們既要研究它的病,又要研究它的藥,怎樣來配伍應用,治法與方劑要引起大家重視。

五行學說,用以闡明臟腑之間的關係,由於這個關係非常複雜,又不能單純用相生相剋來說明,於是又有了反侮,來補充,若不懂其中道理的人便問:一會正的,一會反的,到底誰對,可是現在開始發現,肺不僅是呼吸系統,也不僅僅是循環系統,它有內分泌的互相作用的關係在內。我們要不斷地發現問題,而我們過去講臟腑之間的關係用來治療,不僅是實則瀉子,虛則補母,還可以隔二隔三,你可以補後天,我可以補先天,還可以通過不同的方法,其效果是殊途同功,要完全解釋其中的道理,還要應用現代科學方法,還有很多道理有待科學的進步方可解釋。經絡已被證明與過去畫的圖相似,有些理論按照原來的說法,證明確實是行之有效的東西,我們暫時就那麽認爲,這堳的是真正的東西,如氣功,魚龍混雜,但真正的氣功,它確實有效,象用氣功帶功麻醉進行甲狀腺手術等。

原來有十種,後來有“十劑”,後世有發展,有的加成十二劑,十四劑,甚至加成二十八劑,這種分類方法在方書中很少,只是陳修園《醫方妙用》《時方歌括》用的十二劑,他只是歸納一部分方劑,這種分類爭論很多。汪昂分類方法比較好,但也有問題,有的方劑分在兩類堙A如補益劑有了,又放在理氣劑堙A這種分類方的方法,方劑與治法的關係,有的方不是針對單純的病證,往往有的方包括了幾個方面,分類時可放這兒,也可放在那兒,方劑放在這兒合適,要看它的病理的解釋與劑相合   是可以的,相同的方劑放在不同的章節,具體如礞石滾痰丸,是可放在瀉下劑,也可放在祛痰劑堙A該方特殊在有瀉下祛痰的功用,針對食積和水飲這樣的病證,在學習中概念必須清楚。

爲什麽要單獨成立一門方劑學?

方劑學研究方劑,實際上它涉及理、法、方、藥,四者是合在一起的,它是辨證論治當中作爲論治的工具,整個辨證論治的結局是落實在一個方堙A與各個課程有著密切的聯繫,但它又有不同之處,方劑學主要是講治法與方劑的,講這些又不能離開辨證,又不能離開藥,實際上它是以法爲綱,以方爲目,通過方深入地探討方所涉及的證、所涉及的藥,證就要講病因病理,藥就講藥理,方證要分析清楚,要把藥理談清楚,談藥理就要把藥的配伍以後的道理講清,這奡N看出它跟中醫基礎課程,跟中醫的臨床課程有聯繫,又有區別,中醫基礎理論是它各自的系統來講證,分析其病因病理,以藏象經絡學說爲基礎,方劑中講證,不按一個系統一個系統的講,證它涉及幾個方面,風寒感冒出現咳嗽時,落實在肺,又要涉及皮毛、營衛氣血,在這堣尷R證時,就把整個東西聯繫起來,突出它的病。另外,診斷講脈、診法,在這堶n綜合起來,脈浮爲在表,舌黃,脈是數是緩,是結代,要與證相合,這與診斷又有不同。藥的差距又太大,中藥學要每味藥全面講清楚,性味、功能、歸經、主治,還要講配伍應用的問題,附帶還要講形態産地等問題,是每味藥的基礎問題,而在方劑堙A用藥首先不是用它的全部的功能,特別是通過配伍以後,突出了它某一個方面的功能 ,加增了某一方面的功用,或者是取其用而棄其性,或取其性,這堣ㄥ講藥的理論,只要藥的一個方面,而要講藥與藥之間的關係,說明這些藥所組成的方爲什麽是一個有機的整體。與臨床課比較,臨床課是按科,按病,按證來分,如內外婦兒五官等分,每科都有其病,著重於病的系統,講其病因病機、證,更主要講病的變化,多種類型,有的人病很單一,有的是新病與老病,與體質又有關係,變化之後還有預後的問題,是以病爲主講其發生、發展、變化、歸宿,所以它就不可能對方進行詳細的分析。

講方劑是爲臨床課論治階段奠定基礎的,同時在講理論時,無論是基礎理論,還是中藥、診斷,而以方劑主治爲主,進行綜合的分析,在有機聯繫的情況下作以解釋,這就培養了學生學理階段,不是學問上解決的問題,而且是應用一門學科的問題。必須注意在方劑堣尷R方、證、藥,應該比原來其他基礎學科要深入,細緻,幫助它深化理解這門學科,應用 這門學科。中醫特殊在同病異治、異病同治,同一病或不同病有多個階段,有不同的變化,只要病機相同,就可用相同的方法治療。方劑中不是包辦了臨床各科所用的方,而是在這些常用方中,取出代表性、理論性強的方劑,講了之後就有舉一反三的作用。臨床各科所用的方劑也不是治療該病的所有方劑,它也是舉例,只有理解這些方劑,才能舉一反三,臨床治療久痹,用獨活寄生湯,可內科,有的習慣用蠲痹湯,實際上只要理解獨活寄生湯,就能應用它。

方劑課應該是類比臨床的教學,講方就要講臨床上某一病,實際上是某一證,包括了各家各科的學科,又包括了理、法、方、藥的幾個方面,搞方劑的人就是雜家,凡中醫的內容都比較多的涉及到,不瞭解這些就難瞭解清楚。



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  治法與方劑

治法,是方劑學中應該討論的內容,方劑學不僅談方劑,而有還應闡明方劑與治法、基本知識與臨床的應用規律。治法是在實踐的基礎上提出來的,《內經》中有關治則、治法的內容,這些內容直到今天仍指導著臨床,如《五常政大論》中有許多制方的方法、治病的方法,“寒者熱之,熱者寒之……甚者從之”等,熱證用清熱的方法,“堅者削之”就是現在的消法,“客者除之”指有外邪當祛除,表證根據不同的人,如何除之,可以用解表藥除,可以用扶正的藥來除,或二者並用,根據病的具體情況而定,或以補爲主,或以汗爲主。補充一點是,《五十二病方》看從方劑的具體內容證實了周末、先秦、秦代、戰國,但從《內》成書的時間,以及《內》中能如此的總結一些治法理論來說,而到今天還能行之有效,從理論的正確性來說,不知這以前的實踐有多少次。可以肯定治法是後於方劑而出來的,上升到理論後,反過來成爲指導組成的一個重要原則,必須遵守的東西,這樣才能有條不紊、有目的、有針對性的組方,治法在指導方劑中,現在在思維上必須認定這個過程,這是個邏輯問題,而是在辨證論治的過程中必須經過的一個階段。治法很多,八法只是在張景嶽八陣的基礎上,程鍾齡歸納總結出來的,當然張景嶽的八陣也不是他一個人創造的,因爲歷代《傷》的注家總結歸納了一些法,程講“治病之法,八法盡矣”,可後面又講“一法之中,八法備矣”,從此可看出,八法是歸納出的***,歷史上沒有對此嚴格的區分,概念上沒有明確。治法是治療的原則,但它是對一個具體的證的,我們所說的治則是臨床任何病證必須考慮的,都必須遵守的,小到某一個方,它也有某一個法,而一個方中,不只有某一小法中一法,就是***也不只一法,汗下並用,汗吐並用,補下並用,每一法不代表一個劑,每一個法的內容分別在幾個劑堶情A決不能把一個劑當作一個法,解表劑並不完全是汗法,瀉下劑也不等於下法,類似這樣的情況很多。

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  方劑的組成

方劑的組成實際上是方劑的配伍,方劑的組成配伍和變化,這堨D要談兩方面的內容,一是組成的原則,一是組成的變化,這堛滬鴢h和變化主要是講藥物的配伍。組成方劑前提,總的組方原則是辨證立法,也就是過去講的“方從法出,法隨證立”,辨證立法是組方的原則。組成配伍可以産生協同作用,也可産生拮抗作用,還可以減輕或消除它的峻烈之性,制其偏勝,變化中強調量的問題。

組成配伍的原則就是講君、臣、佐、使,破四舊時曾將其改爲“主、輔、佐、使”,但後來仔細考慮用主輔佐使後就缺少了很好的聯繫,而且與原來許多的名詞術語不能相聯繫,所以五版教材又恢復爲君臣佐使。這是借封建統治的政體來說明我們中醫方劑的配伍原則,更原始的說法,君不是皇帝,從封建意識來說天無二日,狗無二君,有了第二個就意味著有反抗、造反,可方劑埵釦g二臣三,君二臣四,並沒有謀反之意,“主病之謂君”,《內》講此有兩處是含糊的,“主病之謂君,佐君之謂臣,應臣之爲使”,這堥S有“佐”,可以下又沒有使,如“君二臣三佐九”“君二臣三佐五”,可見 君臣佐使還是後來加以總結提練出來的,這些在《明理論》奡ㄔX了。沈括在《夢溪筆談》中提出君一臣二佐三使五,藥雖衆,主病者則在於一物,其他聚集爲用,大約相統而制,而後又有更清楚的補充,現在解釋是:君藥可以叫主藥,主病之爲君,當你考慮了證、病機,在立法之後如何來體現這個立法,如何達到治療目的,你必須找出一味很稱職的藥,符合你的治療要求,對這個病、對這個證,或對其病因起主要作用,對主病主證或病因起主要治療作用的藥,這樣作用的藥味數是不可能多的,味數一多何者爲主呢?病雖複雜,通過辨證總有一個歸納,當前的治療總有一個步驟,並不是作用越全越好,涉及的範圍越大越好,若是如此則說明這個醫生心中沒數,因此沒有針對性,所以主藥的味數一般是一兩味,很少是三味的,在治療中總是有主有從,從總要服從主,要服從治療的主要方面,但用量必須大,用量大,但用量大要注意的是,並不是處方中用量最大的藥就是君藥,一個藥的質地有輕重,以及習慣用量的不同,只是所選定主藥在其常規用量範圍內用量是大,簡單地說麻黃湯中的麻黃與陽和湯中的麻黃量是不同的。治療的重點就是選藥的重點。

臣藥首先是輔助君藥對主病主證起主要治療作用,或是對兼證起主要治療作用,是以前面的作用爲主的。

佐藥一佐助君、臣在治療中有所不足的地方,輔助臣藥來治療兼病兼證;二是佐制君藥的毒性或峻烈之性,使其得以消除或削弱,但不是抵消,起相反相成的作用,三是反佐一直沒有寫得很清楚,該詞起於《內》,“奇之不去則偶之,偶之不去則反佐以取之”,反佐就是“寒熱溫涼反從其病也”發展而來的,治則中有正治,反治,《內》中“微者逆之,甚者從之”,微、甚是指病、邪,逆指“熱者寒之”,“寒者熱之”,從指“熱病用熱藥”、“寒病用寒藥”、“通因通用”、“塞因塞用”。從反治的內容看,表像上是相反,從病因病理看還是正治,如中氣虛大便不通,大便秘結,腎氣虛小便不通,用補的辦法解決,前者用補中益氣,後者用《金匱》腎氣,可從本質上講並沒有反,是針對虛證而用補法。治療痢疾用下法,濕熱下注所致小便淋漓不暢,用通淋法——清熱利濕,通利小便,也是通法,從本質上講並沒有真正的反治。從反治發展來的反佐,真是用相反的藥來作主藥,在這堿衈釵a“微者逆之,甚者從者,從多從少,觀其事也”,就是從依時情況而定,服法的反佐,“治熱以寒,溫者行,治寒以熱,涼而行之”,熱病用寒藥溫服,寒病用熱藥涼服,“奇之不去則偶之,偶之不去則反佐以取之”,說明病已加重,邪甚了,要採取從治的辦法,“微者逆之,甚者從之,從者反之,從多從少,觀其事也”,僅爲防其格拒是不夠的,它是在病邪發展到相當嚴重的時候,用針對病邪的藥物來治療,邪與藥爭,可以産生格拒不納,如大熱用寒藥易吐,因此在其中要加一些溫熱的藥物,這是反佐的一個真正含義,有一些情況是與佐治相混淆,反佐用的情況不多,但真正要用的時候,也是非常必要的。還要注意反佐的藥不僅要佐,還要有相成的一面,《傷》中四逆類的方中加豬膽汗,加人尿、膽汁是苦寒的,人尿是鹹寒的,加熱藥中加之是反佐的,苦寒的藥很多,爲什麽用豬膽、人尿?主要是這兩味,不僅用其寒,防其拒納,還有助於治療在大劑薑附藥治寒病,雖然寒邪特甚,陽氣衰微,反過來,其真陰已傷,發生格陽,是陰陽相離的先兆,“陽爲陰之使,陰爲陽之守”,只有陰陽相互維繫,相互爲根,相互轉化,才能維護正常,否則相離絕,所以既要治陽,又要適當用一些滋陰的藥物,膽和人尿都有一定滋陰養血的作用,雖然是相反的,也有相成的一面。

使:一是引經報使,簡單就是引經,有時並不特別的用,因爲所選的主藥,往往與病位所在有相應的選擇性,歸經就是對人體作用部位的選擇性,用現代的述評就是對作用部位敏感;二是調和作用,用中藥組成方劑時,常有相反相成的藥物,寒熱並用,升降並用,補散並用,如何使這些不協調的藥物更好的協調起來,就需要調和。在組方中,特別是經方,常有生薑、棗,在桂枝湯中它可調和營衛,跟脾胃之氣有關,對治療慢性病,服藥時間長,用生薑可起到保護胃氣的作用,現經實驗證明藥中加鮮生薑可以使藥中有效成分更易煎出;三是主中最次要的藥物,通過它能夠更好的照顧病人的全面情況,這在方劑組成中,達到上乘的地步。

以麻黃湯爲例對方中君臣佐使作以解釋:

麻黃湯現在演變爲一系列方劑,宣肺解表的基礎方,開肺氣、開皮毛,現在特別用治肺系疾病所致的喘咳,化出了很多方。麻黃湯證是風寒表實證,病因是風寒,病位在表,屬表中的實證,表現的症狀有惡寒、發熱、頭痛、身疼、無汗、喘、舌苔白薄,脈浮或緊,也可是浮數。惡寒和發熱都是主證,寒熱並見說明人體爲寒氣所傷,寒傷人之表,主收引,毛竅閉塞,營衛不和,衛氣受肺所主,肺輸精於皮毛,肺主一身之氣,肺氣不足,不能輸津於皮毛,肺氣不足可能使皮毛開而不合,衛氣有虛實,也可能發生病變,麻黃湯證證候在表明寒氣在外,毛竅閉塞,衛氣不能達於肌膚,不能衛外而爲固,不能溫養肌膚,寒氣在外,毛竅閉塞,衛氣不達,陽氣內鬱而發熱,“發熱後於惡寒”。毛竅閉塞,肺氣運行失暢,就是肺氣不宣,肺的宣發不暢,勢必影響其肅降,氣逆於上而喘作。肺氣輸津於皮毛,汗以陽爲用,以陰爲體,汗本身是津液,通過人體的陽氣而輸於體外,衛氣不得達于外,毛竅閉塞,故而無汗;頭痛身疼,說明爲足太陽膀胱經爲病,太陽經主一身之表,由於陽氣爲寒邪所傷,不能充達太陽經絡,陽氣不能上至於頭,自然頭痛身疼,另外骨節煩痛,是因關節其有起滑潤作用的津液,“陽氣者柔則養筋,精則養神”,氣血充足,人體功能正常,則神足,神是水穀之精氣,骨節煩疼是寒傷陽氣,陽氣不能發揮正常作用,不能養筋,養神,以上說明該證爲風寒之邪傷在表,而人不虛。治則以辛溫之法開皮毛,宣肺氣,發汗。開皮毛宣肺氣使衛氣達於肌表,使驅散在表之風寒,自然也就有了汗出,汗出說明肺氣已經恢復了它的宣發,衛氣能達於肌表。方中用麻黃,作用於肺,具發汗、平喘、利小便之功,肺與膀胱相表堙A肺氣不能通調水道,下輸膀胱,故而小便不利;肺氣逆於上而喘,肺氣不宣,皮毛不得開合,故無汗。麻黃是一味肺經藥,發散的藥,鼓舞人體陽氣向上向外的藥,所以李時珍說其爲發越陽氣的藥,它既開皮毛發汗,又開肺氣平喘,單純用麻黃,當前的病證所說明內在的病理,強迫出汗,用大量麻黃是可以的,但是會傷害人體陽氣,甚至會動血,而且喘說明肺氣上逆,而發越陽氣的藥是向上向外的,正根據這個道理麻黃控制在一定量內;用小量的桂枝溫通血脈,散風寒,與麻黃合一者發衛氣,一者通營氣,營衛相和才能汗出,“陽加于陰謂之汗,”吳鞠通“以陰津爲材料,以陽氣爲運用”(汗論)二者缺一不可汗出。這樣就把麻黃控制在合適的用量範圍內,麻桂相合加強了發汗解表的作用,避免了重用麻黃過於發越陽氣的弊端,所以桂枝用作麻黃的輔助藥,就是臣藥。汗出肺氣宣,喘自然平,相比較而言,治療喘證,在麻黃湯證中,它次於惡寒無汗,杏仁就作爲佐藥,杏仁主要是降肺氣,平喘咳,不僅是降,而且它是油質,故而潤肺,而其辛苦,還可以解肌發表,就是說有外邪,用其還兼有解散的作用,所以既用麻桂宣肺發汗,又用杏仁麻黃一升一降,降使肺恢復于平和,降就平喘,這堨朱僅是一味佐藥。桂枝作爲臣藥,協助麻黃還解決身疼,其中杏仁既有佐助的作用,又有佐制的作用,佐制就是制麻黃的發越之性。甘草,是使藥,其用量最輕,主要是調和藥物,麻杏的作用是一上一下,是相對的,用甘草來調和,使其不同的作用,能更好地協調起來,但它也有佐的作用,因爲一方面使麻桂相配,利用其甘緩的作用,不致於使其發汗過猛,臨床上用發汗藥,解表藥治表證,只許微汗,不可大汗,這點在《傷寒》中講得很清楚,在《金匱》中有“大汗出,風氣去,而濕氣獨留”,大汗傷人體之氣,人體之津,用甘草可佐制它,甘草本身是補氣的,還可以彌補麻黃發越陽氣對人體的損害,實際上這兩作用歸於一點,甘草補中氣,中氣足可統攝各個方面。這個方劑的組成就是論治的一個具體表現,是運用藥物治病的進一步發展,在療效的發揮方面,它是一個質的飛躍,從配伍關係上看出它具有相當的藝術性,過去認爲方劑是藥物的排列組合而已,這絕不是簡單地排列組合。

《傷寒》共113方,從用量、服法到服後的情況都有記載,這是到現在保存最完整的,同時通過這本書看,也可理解到方劑在中醫學中地位和作用,也知道名之爲方,其實質是什麽,習慣上講理、法、方、藥,方的實質是以理法方藥爲依據,把理法方藥貫穿起來,方劑成功固然因爲藥物,但它與整個中醫學的理論是相一致的,講辨證論治,落實到治法,而治又落實到方上(指用藥物治療),方劑應用於臨床,用藥物治病,是一個很大的飛躍,一個質的變化,從單味到多味,從無理論指導,到有理論指導,這是一個很大的發展。徐靈胎曾說“方之既成能使藥各失其性,各全其性”,能改變原來單味藥的作用,如何組方,對病人很有關係。

青蒿素治瘧,是新的成果,是從青蒿奡ㄔX的單成分,青蒿治瘧早見於《外台》,這媮羲澈亄M楚,絞汁服,用水絞汁。現在提取時發現,加熱提取無效,水浸提取有效。
治療黃疸,《金匱》認爲利用小便,觀察小便可知病之進退,用絲帛浸於小便,然後亮幹,看顔色,變淺表明病逐輕,變深說明病逐漸加重。

外來藥的問題,漢時就有南藥,比這更早就有,如《隋書·經籍志》中有《婆羅門仙方》《婆羅門藥方》《龍樹菩薩藥方》等。對外來藥、方,我仍要吸收,要消化,變爲自己民族的東西,使之更富有生命力。

古方的使用都有所發展,如小柴胡湯治瘧疾, 後世知道小柴胡可用治瘧疾中的風寒正瘧,因風寒而起,定時發作。三承氣均體現了下法,病在少陰,急下救陰時,仍用三承氣,到後世,知道了邪實正虛時,可用扶正藥加進去,可加益氣補血藥,也可加清熱滋陰或益氣滋陰同時用,這是在《傷寒》三承氣的基礎上發展而來的。

把君臣佐使作爲方劑的組成原則,在組成任何方劑中都必須嚴格遵守,所以說方劑在組成當中有其嚴格的原則性,首先是辨證立法,然後按君臣佐使來組織藥物。方劑在組成當中還有相當強的靈活性,體現在具體藥物的配伍,君臣佐使是固定的,使用什麽藥是靈活的,君臣之間的配伍,臣佐之間的配伍是因證而定的,證包括了人、病,爲了說明這樣一些配伍,我們歸納出有這麽幾個形式:

(一)藥味的加減變化。根據病證的變化,可以加減變化,如麻黃湯,減桂枝加生薑,變爲三拗湯,看出病以肺爲主,風寒不盛,不需要加強發汗的作用,有麻黃即足夠了,而麻黃宣肺解表,加杏仁、甘草,生薑是幫助胃氣,溫肺散寒。生薑入胃經,鼓舞胃氣,還可解表散寒、行水;形寒飲冷,直傷肺,肺胃相通,飲寒傷在胃,但可上傷於肺,甘草的用量也加了一些,說明所受的風寒不重,而著重解決于肺,宣肺氣,散風寒,表證自然可解。從“三拗”這個名字可看出,本方的作用特點,三藥配合一向上,向外,是麻黃,一個向下向內是杏仁,甘草是補益的,三藥是拗著的。另外,華蓋散,不但邪在肺,而且痰多而“呀呷有聲”,其他症狀與麻、三拗相通,內埵雪臐A痰隨上逆而咳,肺氣不宣不能排痰,在這種情況下,必須加祛痰藥,加了蘇子(降氣祛痰),陳皮(宋以前用陳皮去白,側重於行氣祛痰)、赤苓(利濕,有泄無補)、桑皮(瀉肺氣利水),除痰時爲什麽提行水,因爲肺氣不宣時,不能輸布津液,津液停聚爲痰,肺不宣發,也就不能肅降,不肅降就不能把津液輸送到周身,不能通調水道,下輸膀胱,所以當風寒所傷,肺氣不行時,水津布散就失常,聚而爲痰,感冒後有痰是從那兒來的,就是風寒所傷,肺氣功能發生障礙,津液的運行失常,治療時適當加一些通利的藥,同時還有桑皮瀉肺氣,肺氣爲風寒所傷,不得宣發。痰是水濕所生,“液有餘便是痰”,是有形有質的東西,治時一是化,一是祛。

麻黃加術湯,加白術,是要發汗,不要過汗,白術是補脾的,實肌肉,使發汗緩和而持續,因爲它所治爲風寒濕證,因爲有濕氣在,大發汗則風氣去,而濕氣獨留,雖然汗出病不解,治當使其微微汗出,不傷正氣和津液,臨床上挾濕的流感或感冒大發汗常不得解。

麻杏薏甘湯,去桂枝,加薏仁,主要也是針對風濕,病者一身盡痛,發熱,日晡所劇,說明濕重,需加強祛濕,去桂加薏 仁,使發汗力小,祛濕之力強,“麻黃無桂枝不能發汗”是有爭議的,可以說是一種誤解,三拗湯,該方均有麻無桂,但均有發汗之功用。麻黃用量有大小,發汗有強弱,用於發汗解表可用生麻黃,麻黃加術、麻杏薏甘中麻可減量,三拗湯、華蓋散中可用炙麻黃。麻杏石甘湯中用生麻黃,該方不是發汗解表,而是清泄肺熱。

(二)藥量的加減變化:四逆與通脈四逆,強人附子用大枚,幹薑加倍,通脈下幹薑加用至四兩,正常用量針對病證,因證不同量有所增減,通脈四逆出現脈微欲絕,下利清穀,同時身反不惡寒(假熱)故要加大量,生附子用大者一枚,因爲生附子性烈走竄,並沒其他變化。

小承氣與厚樸三物,二者不僅分量有變,君臣佐也有所不同,小承氣治熱積,陽明腑實證,輕證,它著重清熱、瀉熱、瀉實,是有形之積,治療只能用大黃,既能清熱,又蕩滌腸胃,陽明腑實證有“痞滿燥實”,但該痞方滿實均不甚,大便尚未燥結,所以不用芒硝,枳實、厚樸用量也小,濁氣填塞在上,所以還要用枳朴,以加強大黃推蕩作用,方中大黃爲君,枳實爲臣,厚樸爲佐。厚朴本身辛溫燥,此處取其下氣除滿,有助推蕩作用;枳實是微寒的,所以作爲臣藥,大黃入陽明,是君藥而兼使藥,厚朴三物湯中大黃用的是四兩,但分三服,一次是一兩三錢多,爲什麽大承氣湯減芒硝不叫小承氣而叫厚朴三物湯,這奡N要從服湯的實際量來計算。從藥量來說,小承氣各藥的量都少,而厚樸三物都不少,它所治的病媯L熱,沒有邪熱,爲氣閉,就是腹中脹痛,同時大便不稀,這婺△,腹部外形並不一定變大如腹水,腹滿不減,減不足言,表明是氣的問題,是實證,加強行氣的藥。

(三)劑型的變化。理中丸,人參湯;歸脾丸,歸脾湯等,丸者緩也,病輕,病情穩定,又不能一時取效,用丸劑以圖緩治。理、人兩方量沒動,丸是做成雞子黃大,湯是分三次服,相對來說,人參湯量大,用治胸痹證,胸痹是胸中陽氣不足,又有虛寒之氣,從下上逆。枳術湯、枳術丸,枳術湯治心下有水氣,心下痞滿,還可見有形,或者大如杯,或大如盤,邊如旋盤,枳實大於白術,著重下氣行水,而水氣之所生乃脾運不足,用白術以健脾行水,以消爲主。枳術丸,術大枳一倍,它是治療脾虛,運化不健,因此産生了食積,納差食少,大便不調,食後脹悶,因脾虛而致,著重健脾,並加了荷葉燒飯,然後用米飯與藥作丸,荷葉升清氣,鼓舞脾胃之氣,這樣就更好地健脾胃、消飲食,對小兒更好。南方小兒疰夏可用枳術丸預防,從立夏或更早一點吃,加木香、砂仁(即香砂枳術丸)更好,過去吃一錢至二錢(3~6),以一個月爲一療程。
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  劑型

湯劑在臨床上仍是主要的,過去湯劑大約占80%,現在因爲各種因素,湯劑有所減少,但仍約占60%,實際上中醫治療優勢通過湯劑最能體現出來,作爲一個成藥,首先要對所治的病證有成熟的認識,所用的方基本上能定型,湯劑是量體裁衣,針對具體證具體人靈活用藥,但湯劑如果處方不合規格,那必然無效,甚則有害。

散劑 外用不多講,外科治瘡,眼科、耳鼻科等用藥粉,外用的散劑,研極細過篩,特別眼科用散劑,如去翳;治瘡也是越細越好。內服散劑,有細有粗,細者沖服,沸湯沖服;粗者加水煎,現在叫煮散,就是固定方子,使用方便,相對來說也省藥,但要注意如《局方》二錢,四錢(4g 6g)與現在湯藥差得多了現在湯劑多100g以上,這可能與當時人的體質習慣有關,從出土的藥鍋看,那時的就小,那時沒有現在所講的飲片,哪些是橫段,哪些是縱段,哪些是斜段,過去都是從實踐中研究出,現在證實黃芪斜切有益(可把有效成分煎出),規格大小也不同,如荊芥,切時要如魚子大,藥用部位只是上面小段,薄荷要求六面一葉,宋代用散劑,可能與此有關係,散劑的作用相當於湯劑。

丸劑:蜜丸、水丸、水蜜丸、水中又很有學問,有的水是藥煎出的,糊丸就多了,有米飯、米粉、面、蒸餅等作糊。作爲常規用藥適於長期服用,以圖緩治。另一方面是有的藥物不宜煎煮,必須研麵食作丸,如安宮牛黃,局方至寶等。因其中有牛黃、麝香、犀角,所以在急救時作成很細的粉作丸,這是根據藥的特點來的,並不是取它的緩,這樣的丸用作急救,不可能病時再作,必須提前作好備用,可在外加蠟皮使之不受潮,不走味,不變質。丸藥中有水、蜜、糊等是賦型劑,但不完全對,對中藥丸劑中這些是其中的一個成分,如蜜可以養脾胃,潤腸胃,長期服藥用之可加強補養,緩和藥性,有些藥物通過它緩和持續作用,達到療效;在《傷寒》中用湯劑下瘀血可快下,但不能盡,特別是瘀血較久,不能用瀉法,只能用緩消,就得靠丸藥,使丸藥在體內持續發揮作用,慢慢消除,桂枝茯苓丸、鼈甲煎丸都是這種情況,丸藥之緩不能簡單認爲它不如湯劑,現在有的丸劑可制成服下後分段崩解、分段吸收,藥效持續。水丸的靈活性更大,同樣服下,也是慢慢釋放,慢慢發揮作用,根據不同的藥、病證作成水丸,可加酒、蠟或生薑水,或棗煎水,現在還用一些不易消化的藥煎水,這樣保存它的性質易吸收,如礦藥,介類藥,通過這種辦法作水丸。有時作丸成型困難,可用水蜜合用作丸。糊丸,如犀黃丸,用黃米飯作丸,黃米可護津養胃,枳術丸用荷葉燒飯爲糊,也可用蒸餅爲糊,健脾胃助消化;糖尿病人不宜吃蜜,可用大量山藥作糊。西藥加澱粉,使藥易成型,能使藥量均一,才是真正的賦形劑,皂礬丸,棗肉爲丸柯防胃腸刺激,大棗本身可健脾養血,現在研究發現,該藥在上消化道不溶解消化,這些也是我們要盡一步改進的問題,儘管目前有些混亂,將來要成功,還要大家努力。製劑上改進是否完全符合中醫理論還要進一步探討。

將來搞藥時,既要吸取現代的東西,又要正確的利用它,如搞銀翹解毒丸,好心地爲了保證銀丸的作用,從原料開始如何定量,定性,定性容易,定量難,荊芥薄荷的成分以揮發油爲主,而每次藥品中揮發油的含量不是標準的,可有成倍的差異,有的人用揮發油加進去,雖然出於好心,增加了成本,而效果沒有提高,後來把提取後的藥滓水煎後加進去,效果出來了,這說明了現在化學分析出藥物的有效成分,我們應該承認它,但不要認爲這就代表了我們的中藥藥理。
濃縮丸  就是減少體積,減少服藥量,方便病人,但濃縮後,致使有的藥丸化不開,不能發揮藥效,膏藥丸是將一部分藥水煎濃縮,另一部分研面,二者合成起來做成丸藥。現在機器做的丸藥比過去手工做的結實,有時難以消化,可先用水化開再服。

浸膏  如黃芪、黨參、天冬、熟地等水煎濃縮便成膏狀,把藥加在一起服用,也可加糖、蜜等合成膏,根據不同的要求用不同的藥,常用的有冰糖,它的適用情況如丸相似,慢性病,長期服用,既方便,又可矯味。也有特殊的,如益母草膏,要求用赤砂糖,可活血行血,是溫熱性的,補血藥制浸膏可加紅糖,冰糖等。

外用膏有硬膏、軟膏,如狗皮膏。現在發現膏藥對保護創口有好處,減少刺激。現在的橡皮膏透氣性差,刺激性較大,迫使有人在止痛膏上打眼解決透氣的問題,現又有用布和紙做底。

丹劑:作法與丸藥一樣,形狀多樣,丹說明藥是精製的,療效好,不一定是指要煉了的才算。有的加朱砂,作衣必須水飛,朱砂是天然含汞的藥物,天然朱砂很穩定,不氧化,而人工合成者易氧化,亦黑鍇,天然者含有雜質,或游離的汞鹽,水飛可除之,這證明過去的方法是科學的。朱砂加熱500℃可氧化還原而分解有毒。

藥酒  藥浸在酒堙A或藥煎後加到酒堜峊帡s水煎,用治虛寒性病證,風濕病也可用,借酒通血脈。和筋骨的作用,使藥的作用更好地布散周身。

藥露  露就是蒸餾,銀花露、荷葉露,玫瑰花露。
現代新型又多了如糖漿、片劑、沖劑、針劑。糖漿與膏差不多,是不是膏成就了糖漿的新名詞,現代還發現,小兒止咳糖漿,是由祛痰止咳藥物組成,但效果是止咳而不祛痰,原因一是藥物的配伍上可有缺陷,另一個主要原因是糖太多,糖漿劑對祛邪的,祛病的是不太合適的。沖劑我是持懷疑態度,它包括的有效成分怎麽樣,主要是把藥熬了以後用噴灑冷卻乾燥成粉,有的還無法成粉,還要加溫,這些煎出液加熱濃縮,然後加乳糖作糊精成型,這其中的有效成分是否損失,能否保持藥效,值得懷疑。針劑要作爲靜脈用藥,要求就比較高了,要注意其中的大分子,怎麽解決這個問題,溶解不了的便成爲致病的因素,容易造成血栓病,它本身就是血栓核。

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  煎服法  

煎湯藥,不可用鐵器、鋁器,好的是砂鍋,紫銅壺,瓷器,就因爲它不與藥物有效成分發生反應,加溫跟金屬一樣是逐漸升,也是逐漸而散,從這兩方面說它有這兩個特點。搪瓷皿是可以的,鍋蓋也是作用的,一是防止外物進入,一是防止走味;煎藥的水因地而宜,一般用地面水,地面水,地下水因當地土質的不同,但要求硬度不要大,以甘淡爲宜。火的問題,現在有煤爐、煤氣、天然氣、電爐等都可以調節,控制時間,過去用桑柴、蘆葦也就說容易控制。一般講熬開後當小火,藥一定要多浸泡,泡透後再煎。如大片茯苓,大段雞血藤,不泡透有效成分不易煎出,水要適中,熬糊了後就不要了,小兒服藥困難,可以減少服藥量,煎時先用開水泡,注意密封,防味丟失,待水涼藥透,再熬一次就把成分煎出,分兩次吃,這種方法尚可。金石、介類藥打碎先煎,煎完後把其餘藥加入待涼後再煎,藥可泡透,煎藥時間應以熬開後計算,因爲水有多少,火有大小,鍋有厚薄,所以應以熬開後計時,有些藥燉成糊,如阿膠等,就是隔水蒸,若要增加療效可在蒸時少量黃酒,幾粒鹽,既好吃又增效,蒸後溶化可除其中雜質,避免反胃,凡烊化的藥物都可這麽做。包煎可防其中有刺激部分散入湯中,也可防其沈底糊鍋。沖服是香味或貴重藥,或非水溶性藥物。渣應絞幹,藥渣中含有更多的成分。後下應待熬開後加入,象砂仁、蔻仁,待其他藥煎好後將其加入燜一會就行,這樣才有香氣,才有效。薄荷、杏仁後下也不可下得太晚,這些當因藥而異,具體對待。

服法:主要指湯劑,成藥者有說明,服法不給病人交待清楚。湯劑的服法,一般來說,一劑藥熬兩次。湯劑根據所治療的病證不同,作出不同的處理。補養藥,治療雜病方劑,不是由於外邪引起的,煎的時間不局,可以上午服,也可以下午服,可以午後,也可臨睡服。祛邪的藥,如發汗、清熱、瀉下的,間隔的時間不宜長,3~4小時,一般是11劑,但病較重可適當加量,服藥要與飲食隔開,與以前所說的,病在上飯後服,病在下飯後服,這些不作特殊規定,與飲食隔1~2小時,基本上是空服,空服要病人理解,早晨服是空腹。現在有的煎藥方法已經歪曲了,所謂空腹,除特別方藥以外,離吃飯1~2小時,胃即空,胃空並不是腸子空,現在很多人是早晨服一次,臨睡服一次,這樣吃對治外感病不合適,如解表藥,更好地發揮作用的時間是在半夜,汗的出,熱的退,都在那個時候,是因爲在亥子之交,陰陽之氣發生轉折,人體的氣體作用與此相應,這個時候容易奏效,吃藥的時間注意掌握。慢性病、內科雜病,需要吃相當長時間的藥,而這種病又不影響正常的工作,照常上班,早起吃藥,再加上吃飯、趕路,這便對胃造成不良的影響,這也當給病人講清楚。一般來說藥宜溫服,涼藥當隔水加熱。胃是人的後天根本,傷胃對病的恢復、藥力奏效都是不利的,有些藥以臨睡吃較好如殺蟲藥、瀉下藥,也是以空服吃爲好,治瘧藥在發病前1~2小時服,服遲了臨床症狀會加重,一定要提前吃,瘧疾發作常見提前,是好事,邪向外;向後推,說明病不向愈,向重發展。還有的是方劑埵陳S殊規定的要按說明服用。方法上,一般是溫服,特殊情況下,要服熱的,或涼的,這在反佐藥中已提到“治寒以熱,溫而行之”。
這些都是可以參考的。病重,吃藥發生格拒,或不習慣吃藥,或吃藥時間太長,而厭惡發生嘔吐時,可在舌頭上用生薑片擦摸,嚴重者可加生薑汁(3~5滴)。煎藥或盛藥的器具粘有油時也容易發生嘔吐,凡有油質(果仁)要注意保證新鮮,象杏仁、桃仁、牛蒡子,炒後時間長者容易走油,吃後也容易發生嘔吐。服法上還有一些要求,少量頻服,一者是重病人,一次不可多吃,二者是藥的要求,頻頻少服,使其持續發揮作用。病人昏迷或高熱神昏者可用羊角灌服。

禁忌:不同的方劑有不同的要求,有的是病證對飲食有不同的要求,開處方時一定把炮製方法、藥名、藥量寫清楚,有特殊要求也要寫清楚,包括煎服法。有的藥習慣寫在一起,如生熟地、赤白芍、制乳沒等,一定要劑量寫清楚,各多少克。

古代藥量的考證,要瞭解歷代的鬥量衡,《傷寒》中麻黃湯中麻黃三兩,那時的三兩與現代不是一回事,古代,同一朝代的人來考證量多少都不一致,儘管秦統一六國,統一了度量衡,但實際上仍有差距,每一時代都存在這個問題,張景嶽與李時珍同是明代的人,他們考證古代的度量衡都不一樣,差距近三倍。隨出土文物的發現,也是不同的,秦代注明一升是五兩,現代稱比五兩重。漢1=24g,宋1分是大分,是1兩之四分,是二錢半。有的含糊的量很難考證,意義也不大,它的分量提供我們的是方劑中藥物配伍的關係,現代用量要從醫案、當地的習慣來考慮,如附子在西南可用量大,川、雲、貴,氣候潮濕,當地有吃辣的習慣、吃附子當菜的習慣,就象北方吃土豆,南方吃芋頭一樣,再如細辛,各地區也有差異,過去長江地區,辛不過五(分),往北,辛不過錢,可是到關外,一用就是三錢,由地土不同,體質不同,用量也不同,現在人口流動性大,要考慮到這一點。

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各論

第一章  解表劑

解表劑以解表藥爲主,辛散輕揚,善於向上向外,宣通肺氣,開發皮毛,疏泄腠理,來達到發汗、解肌、透疹(邪)的目的,可以解除表證。它是汗法中的一種,但不能代表汗法,它不完全是“漬形以爲汗”,受風寒後,在熱水泡一泡,一出汗也解決問題。

解表劑在臨床上的意義:適用於表證,表證是由外邪的侵入,外感引起的,人體的肌表是人體的外層,最外的保護層,就象圍牆,當外邪侵入,首先見表證,見了表證及時以解表藥治療,可以治癒,或減輕,這樣使整個療程縮短,也就是早期治療。表證包括許多病理,許多病在開始時出現表證,因爲解表劑使汗出不是目的,汗出只是藥有效的標誌,以前談麻黃湯,著重談人體的營衛之氣,談經脈中血液運行的問題,談肺氣的問題,解表劑著重在於調整人體的營衛之氣,還有疏通血脈的作用,它不僅僅解除表邪、解除表證,同時通過解表劑使人體的營衛氣血得到調整,這樣一方面可祛邪,一方面增強機體自身的抗病能力,所以在臨床上用得及時、用得正確,它就可以消除或減輕病邪。甚至一些外科病,如癰腫初期有惡寒發熱無汗等症狀,如表證治療時及時解表,加上一些治瘡的藥物如活血的,或涼血的,可以縮小瘡瘍的範圍或達到消除的目的,這說明它調整營衛氣血、疏通血脈、調整氣機而解除病證。解表劑可用於水腫、瘡瘍、麻疹、痢疾等,都是因爲它有表證存在,如果說這是一個虛性水腫,痢疾沒有表證,或表證已經解除,或自愈或邪入堙A再解表不但無效,反而有害,表證存在才解表,臨床上見惡寒、發熱、惡風、無汗或雖有汗但不正常,一陣有一陣無,雖出汗人並不感輕爽,病不減輕,脈浮,這是一般表證情況,對素來身體不好,如陽氣虛,舌苔薄白,夾濕夾痰者苔厚,苔是白的,說明邪還在表,尚未入堣じ騿C“善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治經脈,其次治五臟”,治五臟時就爲時已晚,這是對外感病而言,外感傷人由表入堙A這是一般情況,只有特殊人、特殊病,它才直中,陽氣不虛,寒不直中。

由於表證有多種,歸納起來有表寒、表熱、有寒熱虛實之分,解表劑也就應分爲幾類,這樣才能根據不同的證,用不同的解表劑,凡屬表寒者用辛溫,屬表熱者就用辛涼,正虛者當適當加補益藥,這堨D要講氣虛陽微;因爲陰虛,血虛的人體內多熱,外感後也常易變爲表熱證,因寒郁易化熱,內有陰血虛,産生內熱,受外感就從熱化,感受風熱就更不用說;從扶正來說,滋陰養血就較少了,主要是益氣助陽。這也就是解表劑的三大分類。但表寒表熱夾雜在一起,對初上臨床的人,表寒表熱不易區分,有些證也確實表現不顯著,受風寒表現爲表寒證,可在人體隨人的正氣情況而發生變化。陽氣盛,正氣不虛,寒可從熱化,轉而爲熱,反之,陽氣虛,表熱也可出現寒證,而儘管受溫熱之邪往往又夾有寒邪,這時混同出現,在轉化之機表現得不太清楚,在用藥、配伍時應互相配合,根據見症爲主,或多用辛溫藥,或多用辛涼藥,或用辛溫加清熱,使之變爲辛涼,用扶正藥就更不同了,根據虛的程度來用,甚至補益藥超過解表藥,但其目的是解表,並不是治虛。

配伍時當視其不同的因素、夾不同的證,加不同的藥,痰多加祛痰藥,肺氣郁加宣肺藥,解表藥可以宣肺,但它有側重宣肺的藥,藥物的功能和歸經有它特殊性和選擇性,就利用這點。在方劑堙A按組成配伍的原則,將其統一起來,有主有次,表現在藥味上,用量上。
注意事項:不是表證不用,表證不是汗出爲目的,汗出得多不代表用藥得力,汗出當是“遍身縶縶微似汗出”,如毛毛雨連綿不斷,而不是藥後身上有汗,四肢無汗,頭上有汗,身上無汗,上半身有汗而下半身無汗,所謂汗不是以別人看見才算,(無汗時身上是幹的,切脈時就可感觸到),而是感觸到就行。汗出縶縶,說明營衛氣血通暢了,表邪已被驅散。吃藥後當避風,是否臥床加衣被並不是絕對的,但要避風。開皮毛,疏腠理,宣肺氣,外邪才出,此時大門已開,又吹風,風更易進入,往往病人服藥後,病不除反而加重,就是第一次感冒未愈,第二次感冒又接上了,這種情況當注意。過去講空氣流通,開窗戶,病人不在意,常是禍端,開窗也很講究,就是兩邊窗不對開,窗對病人不開,護理上是講究這些的。飲食也當注意,本來表證無所謂,特別是年輕人,身體尚可有工作能力的年老人,加強營養,最簡單的如雞蛋、牛奶,本來氣化不通,雖然是表證,它也影響內在的氣化功能,本身也不想吃,食而無味,此時強食必然加重病人的負擔,中醫早就提出這點,西醫也有所認識,如在解釋肝炎病人厭食油膩時說“這是病人本能的保護性反應”,因爲他本身消化能力差的緣故。但表證並不全是感冒,如濕病的衛分證,解表後病輕,並未痊愈,飲食不慎,病易反復,這就是中醫的“食複”,生冷的東西是不能吃的,醫生在臨床中要注意社會及生活習慣的變化,才能更好的滿足臨床的需要。瘡瘍已破,無表證,或雖有表證,但已破,有一種瘡,很不起眼,容易先破頭流水,如疹子,不可枉加解表,疹子不發熱,無汗是出不來的,疹子出的很順不必解表,天花更是如此,當然天花現在不易見,斑不可解表。
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第一節  辛溫解表
辛溫解表劑用治表寒證,以辛溫解表藥爲主,表寒有惡寒、發熱、無汗,或汗出不暢,或兼咳嗽、咽痛。一般地惡寒與發熱方應是相應的,但發熱以後惡寒不是特別明顯。

麻黃湯
《傷寒論》
【組成用法】麻黃去節,三兩(6g  桂枝去皮,二兩(4g  杏仁去皮尖,七十個(9g  甘草炙,一兩(3g  右四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,泗服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。
【本方功用】發汗解表,宣肺平喘。
【適用範圍】外感風寒。惡寒發熱,頭痛身疼,無汗而喘,舌苔薄白,脈浮緊。
【方義講述】這個問題沒談,在此之前,我想提一些東西,現在有一些東西總是搞的混亂。治則、治法上的問題就沒有談吧?是吧。當然治法這個問題可以擴大來講,因爲到處去講,我也不知道在這兒講了些什麽,忘了。因爲這些問題是一些基本的理論問題,是必須給它弄清楚的。
那麽在方劑中,治法就是立法,這法有大有小,它跟治則是兩回事,我們一般講的治則就是在基礎理論堶掄羲漕滬茠k則,“治病必求於本……”就那幾條。那麽這個治則,這個治療原則,它不僅是用藥治病,凡是中醫治病必須按照這個原則來來進行,所以我們說這個治療原則——治則。它是普遍用於指導治療的,你針灸治病也行,推拿按摩治病也行,不管怎麽樣,你“治病必求本”嘛,你如果說病、證,你沒有辨清楚,怎麽治呢?是吧。因爲它是臨床理論指導嘛,你抓不住本就沒法正確的利用理論來指導你的治療,沒法定出治療方案來,你無論是外感病還是內傷病,都有這個情況。你外感病可以轉變另一方面的疾病,你這病搞清楚以後,它有發病規律,你要預見到病的發展情況,這個病人的體質,因爲你這堶探N要制定治療方案,儘管我們在這個時候很習慣,腦子堥瓣ㄛO每一個病人設立一個治案,治療方案,但實際上都有,在這一步怎麽走,下一步怎麽走,俗話講跟下棋一樣,都要看一看下三步,不能說人家來個炮,我就跳個馬,既然發熱我就清熱,這不是治療對吧,而在治病這個治療原則是需要考慮的,“治病求本”的問題,虛實補瀉的問題,正治反治的問題,特別是底下的因人、因時、因病治宜的問題,你簡單的說一下用活血化瘀的藥你就得考慮一下婦女的月經期,如果她素來就有功能性出血,你就得更考慮,所以說這個問題是一個總的問題。


而治法呢,它是針對著當前的辨證來進行治療的,而剛才講的有***有小法,我講***不僅是指八法而矣,同樣一個辛溫解表,這是一個***,它下面還有小法呢,拿傷寒來說,麻黃湯是一法,桂枝湯是一法,大青龍是一法,不是嗎,而這三個加起來都在一個辛溫解表上面,而更具體的它是指導當前遣藥組方的一種原則。所以這兩個東西現在問題混淆,因爲過去我講的三節半以後,這三節半以後有不同的解釋,一個是“方從法出”,“法隨證立”,那麽這個“法”和理法方藥的“法”也是絞和不清的。以法統方,這個“統”實際上是跟“方從法出”是一個意思,方是由法來統管它的,就象氣是血之帥,血之行由氣來管它,在另一方面就是用來歸類的時候,所謂以法統方,講方劑按照它的功用,他的功用實際上就是立法,就是治法,用這個來進行歸類,所以由“統”後來就改成“帶”,帶領的帶,由帶,因爲這個帶寫成省體這個代表的“代”,就以法代方,回來一代就把方代沒有了,這是有法有藥而無方。所以這都是解釋當中一些混亂的情況。所以在這些談一談我的看法,把它澄清一下。你特別講傷寒這個東西,仲景對這個方面是非常嚴格的,簡單舉一個例子來說,麻黃湯、桂枝湯剛才都提到這堶情A麻黃湯它就是麻、桂合用,他用上甘草;桂枝湯呢,它桂、芍並用,也用了甘草,兩個甘草的量不同,爲什麽?實際上這個問題點清楚了,大家都清楚,因爲麻黃湯是表實無汗,必須發汗,由於表實無汗,也就知道這個人的是一個什麽,所謂講的實不僅是邪實,還不一個正不虛,而到桂枝湯之所以表虛,並不是邪虛而是人虛,所以在這兩個證中,一個有汗,一個無汗,一個惡寒重,一個惡寒輕。所以在發汗的情況有所不同,同時用甘草也有所不同,表虛是衛氣虛,在解表的同時你就要考慮到補氣的問題,所以從這個問題堶惘X起來,這堶惚傰ぞ齱A方劑你要細分析起來,它這藥塈阬躞鰜Y都很複雜。還以這個爲例,你到了桂枝湯的時候,一般實證比較單純,尤其正虛的就比較複雜,因爲它既要祛邪又要不傷正,那麽它怎麽體現這個問題呢?它既用了桂枝又用了芍藥,一方面來解除衛分的風邪,一方面要考慮到自汗出的營氣弱,使得在發汗的時候不至於汗過多出,汗過多出不僅傷人而且外邪不解。桂枝湯後面不是說的很清楚嗎,“服桂枝湯後以遍身     汗出似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,是不是,這就說明了汗大出怎麽樣,別光看《金匱》有一條“大汗出,風氣除,濕氣在”,這個風氣之所以爲病,發汗了嘛,汗發出去以後因風邪這個實邪,邪氣之不同,包括寒邪,一個有形,一個無形,大汗出無形之邪可去,有形之邪不去,所以桂枝湯這堶惕騠搨n考慮了。我過去講過有這個東西來證明一下,不是說自己杜造出來的,桂枝湯本身就講的很清楚,“不可令如水流漓,病必不除”。那麽在這堨怉韞峖b這堶惇J跟桂枝合起來解表,又跟芍藥合起來養陰,又能使桂枝跟芍藥一散一收之間,不互相矛盾,這就是我們所講的調和諸藥,那麽在這奡N知道了它需要用二兩,爲什麽加大呢?所以這個方子就這麽去分析,你這樣一分析,這個方子所有的藥物就能變成一個整體,交叉之間都有關係,所以你這個藥用在這個方子不是說見了什麽證就用什麽藥,而要把它組成一個方子,通過配伍組合成一個方子,要把這麽多的藥變成一個整體而不是烏合之衆,這是這一個情況。

有一個情況還可以看一看,你看麻黃湯到後來的病,以及麻黃湯在《傷寒論》堶悸滲f可以看出來麻黃湯實際上治什麽的,單純解表嗎?它有沒有宣肺的問題,它是皮毛與肺俱病,你顧了這,從理論上講先顧了皮毛,而宣肺又是開皮毛,所以這個問題還不能混爲一談,我們講的是“開鬼門,潔淨府”,沒有講“開肺氣,潔淨府”,正因爲它外有惡寒發熱無汗,所以用麻、桂並用來發汗,可是歷史最高水準內有咳喘,所以麻黃跟杏仁並用,那麽到了有一些病,不需要發汗的時候,就是不需要麻黃、桂枝合而發汗的時候,就可以看出來了,到了麻杏苡甘湯治風濕,不需要大汗,它就把桂枝去了,用了苡仁,你到了三拗湯側重於治肺中風寒,它把桂枝拿了,加上生薑,所以它這幾個東西反過來一比較,就進一步理解了麻黃湯的作用,換句話說,如果把麻黃湯拆開來弄清楚以後,對於這一類方子觸類旁通,所以我們跟同學們講,講什麽呢,現在儘管是用麻黃湯的機會不多,那麽時代變了,這個時代變了,包括氣候的變,包括生活條件、工作條件的變,那麽現在受這樣的風寒之邪而見麻黃湯證,這樣的病並不多,但我們還學麻黃湯爲什麽,就因爲麻黃湯它含有這一些理論在堶情A特別是到後來用在治療肺的風寒喘咳方面,它這理論是一貫下來的,正如剛才講的三拗湯的問題,那這問題下來一看,一聯繫後世的方子看多了。華蓋散也好,定喘湯也好,是吧,這好多方子都可以看到,凡是風寒傷于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都離不開三拗湯。所以舉這個,談這個意思就是說到幾個方劑的幾個基本概念給它清一下,一個是治則跟治法的問題,跟方劑、跟製劑發生關係的指導治療主方案是治法。但是更高的原則始終使用於各個治法組方的是治則。

那麽這個問題就是通過傷寒講了一點甘草的問題,就是說明這以一個情況,在祛邪不傷正這麽一個基礎上,另外就說明了個方從治法底下來進行組成,因爲這個方劑講的時候講了一個組成原則的君臣佐使,所以往往容易理解成爲方劑的原則就是君臣佐使,而君臣佐使實際上是組方的配伍原則,用藥配伍的原則,它更高的原則是從證定下來了,治法定下來了,所以說是方從法出,法隨證立,把這幾個東西弄清楚了以後,這個底下,這個其他一些方子的分析你才能夠得到統一,你例如前天談的四逆湯的問題,有說是甘草爲君,有說是附子爲君,而甘草爲君還是成無已爲首提出來的,它還引了《內經》“寒飲所盛,寒飲於內”的問題,那麽實際上我們在臨床上所看到的四逆證,我們可以考慮參附,可以考慮四逆,會首先考慮到甘草嘛,而且甘草在方中才用了二兩,能說它是君藥嘛,是吧,所以這個問題都要有個基本的東西,而這些東西都是一貫的。



《傷寒論》


【組成用法】麻黃去節,六兩(12g  桂枝去皮,二兩(4g  甘草炙,二兩(5g  杏仁去皮尖,四十粒(6g  石膏如雞子大,碎(12g  生薑三兩(9g  大棗十二枚,擘(3枚)   上七味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。若複服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。


【本方功用】發汗解表,清熱除煩。

【適用範圍】外感風寒。發熱惡寒,寒熱俱重,脈浮緊,身疼痛,不汗出而煩躁。

【方義講述】本方與麻黃湯不同之處是,惡寒重,發熱重,更不見汗出而煩躁,這就說明外面的風寒越甚,毛竅越閉塞,堛瑤簾薴ㄔ~達,郁於埵茧o熱愈高,發熱重而煩躁,就傷耗津液,發熱、煩躁,津傷在這堥瓣ㄛO主要的,相反地當注意汗不出並不是津傷,而是因爲外寒重,毛竅閉塞,在此情況下需用大量的辛溫發汗,在當時(漢)可選擇的藥物有限,故用麻桂,但麻桂的分量,麻加倍,桂枝不變。風寒所傷,主要傷人陽氣,這里加麻黃,桂枝不變,桂溫通經脈,也能解肌發表,麻配桂能發汗走于一營一衛,營還是氣,血中之氣,營不是血,通過行營氣而溫通血脈。皮毛的閉塞,肺氣的不能宣發,還重用麻黃,這堣w有熱,可看出桂枝的辛甘溫與麻黃的苦辛溫,還是不同的,作用特點有區別,它是入血脈,通營衛,這就比衛氣深了一層,所以加重解衛的藥,鼓舞陽氣,振奮衛氣,開皮毛,不象桂枝直接影響血分,因爲內已有熱而煩躁,表之堣w有痰,從這兩藥相伍,也考慮埵頃騿A就考慮用石膏治媟苤A石膏入肺胃,更主要是胃藥,辛甘大寒,與麻相配入肺經,因是表證,惡寒發熱,汗不出,石膏在這堻B於從屬地位,處於臣佐藥的地位,用石膏無具體的量,這也有待於考證,爲什麽此處只寫石膏如雞子大一塊,然後搗碎包煎,我認爲石膏量可大可小,大不超過雞子大,正有一個“如”字,說明了在方子堣ㄛO主藥,還說明了它可靈活地運用,根據熱的情況,煩躁的輕重來用,所以此方是從麻黃湯衍變而來。這樣的病是在麻證的基礎上進一步加重,已經由風寒鬱而化熱,外寒尚未解,不得已而用此方。甘草量加大,加棗,熱甚煩躁說明津傷,甘與膏相配甘寒生津,更好清熱除煩;薑棗可簡單理解爲鼓舞脾胃之氣,更好地發汗,爲汗提供物質基礎。


《傷寒論》

【組成用法】桂枝去皮,三兩(9g  甘草炙,二兩(6g  生薑切,三兩(9g  大棗十二枚、擘(3g  上五味,  咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升餘,以助藥力。溫覆令一時許,遍身    微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,複取小促其間。半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘膩、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

【本方功用】解肌發表,調和營衛。

【適用範圍】外感風寒。頭痛發熱,汗出惡風,鼻鳴幹嘔,苔白不喝,脈浮緩或浮弱者。

【方義講述】“惡風發熱、汗出”,說其爲表寒證,往往讓初學者難以理解。衛氣郁而發熱,常不易理解。這些是表寒表虛的症狀,簡單地稱爲表虛證,對桂枝湯證不從衛氣來理解是不行的,衛氣是什麽?衛氣屬陽,是溫養人體的,所以衛外而爲固,全是衛氣的溫肌膚,全靠衛氣溫養,同時帶來水穀津液。出於病態,它的汗出不是正常的,由於虛,毛竅開合不正常,是因爲衛氣受傷,衛氣受邪,衛氣的功能不能正常發揮,衛氣與風邪相爭,時而衛氣勝,時而衛氣敗,勝則開,敗則合,開則汗出,合則無汗,所以風寒表虛證的汗是一陣一陣的,同時見風就怕,說明該人素體衛氣不足,根據外界的氣候和受邪的輕重,惡風或者惡寒。在這種情況下,就不能用麻黃湯來發汗,雖然汗出,但不能解其表,但汗出津液就傷了,汗不僅傷津而傷氣,因爲人體的汗出是靠氣和津液,吳鞠通講“汗以陰津爲材料,陽氣爲運用”,哪一方面都不可缺,哪一方面功能不正常,汗也就不正常。反之,汗出人受損必然損傷人體的陰津和陽氣,所以不可用麻黃湯發越人的陽氣。

在此情況下,用桂枝溫通血脈,和營散風,就是所謂的解肌發汗,既然是解肌發汗,就要考慮它已經汗出,因爲衛氣虛,不能保護營氣,營氣隨衛氣外泄,便是自汗,要考慮發汗解肌,又要考慮汗出表更虛,所以加芍藥,既可補其不足,又能防止汗出更傷津液,芍藥酸收(酸苦微寒),習慣上講桂枝一散,芍藥一收,這是簡單的理解。芍藥可以益陰、養血,不僅益肝陰,而且益脾陰,它酸性故可收斂,但它還可以行,酸收之中還有行的作用,甚至有人講其有走氣的作用,散結的作用,現在講,一味藥可存在著多種作用,有一些是雙向的,相互矛盾的,作用於一起兩都能發揮作用,就是雙向調節,實驗證實,無論赤芍,還是白芍,都可延緩血栓的形成,現在只從酸收這點理解白芍的作用是不夠的,這堸t芍藥,今天證明它是科學的,它用的恰到好處,不影響解表。針對營氣與衛氣,陽氣與陰津失調,不能用麻黃時怎麽辦?它一方面加甘草,用至二兩,側重補氣,與桂枝相配,辛甘發散,有利解表,與芍藥相配,酸甘化陰,補營補陰,通過生薑與大棗,姜協桂草發汗解表,另一方面它鼓舞胃氣,使胃氣上行,大棗益脾氣,滋脾陰,薑棗合用升騰脾胃升發之氣,蒸液以爲汗,生薑大棗在《傷寒》中多處就依此道理而用。後世有的用薑棗爲引,量少如薑三片,棗三枚,與這埵陶W定分量還有點不同,說明了它在方劑中的位置比較重要,與後世薑棗爲引重要,薑棗本身是主藥,作爲使藥是甘草,身兼兩職,芍藥與桂枝酸與苦,辛與甘是相對的,使兩者調和是甘草的作用之一。

歸納起來是桂芍發汗肌,調和營衛,之所以這麽用,是因爲桂枝湯證的特殊情況,發熱汗出,衛氣虛而又有風寒,汗出傷營血陰津,加生薑、甘草助桂芍解表,加大甘草更好地滋陰養血,生薑跟大棗又能鼓舞脾胃之氣,升騰脾胃升發之氣,使津液上行。還要注意一點,服後啜熱稀粥,一者加強熱力,二者增加水穀之氣,以生津液,說明薑棗雖能升發脾胃之氣,但以水穀之氣,作爲鼓舞之用,只有有了才能升騰。輕感冒或並不是感冒,桂枝湯“解表和營衛,化氣和陰陽”,在《金匱》埵釵馴峈k,治療內科雜病,不時自汗發熱,營衛陰陽失調,有那種情況下,不強調什麽時吃,什麽時間再吃,也沒提及嗓粥,在《傷寒》根據發汗的要求不同,有的連續吃,有的規定就服一次,有的服完要溫覆衣被,覆汗跟方劑的功效、發揮的作用、達到的目的相關。
從許多情況看,該方與玉屏風散相差不大,均有表虛自汗出,但玉屏風表虛感冒輕型可用,風寒稍重者則不宜,還是要用桂枝湯,惡風惡寒,汗出發熱的情況有所不同,玉屏風以治表虛自汗爲主,表虛兼有外感風邪時,輕者可用,重者則當用桂枝湯,或用玉屏風加解表藥。

使用桂枝湯要注意:(1)素來有咳血者(現在指支擴、TB),桂有溫通血脈的功能,能動血,是辛溫而燥的藥,咽痛不能吃,這有可能素體陰虛,或風寒將要化熱,咽紅腫者更不可服。(2)舌尖紅者不可服,舌尖紅爲心有熱,同時必加減藥物(觀舌尖時要注意患者利舌是否自然,如果伸舌用力則紅)。

桂枝湯既有理論性,又有實用性。

桂枝加葛根湯,因爲桂枝湯證兼見項背強幾幾,就是項背拘急、不舒展,實際上是陽明經證,在桂枝湯的基礎上加葛根,葛根是陽明經解表清熱,升發胃氣(所以有人雲其爲甘寒生津液),津液不升,胃中不虛可用之,如果津液升,但素來津液不足,用其升津液時必須加上甘寒之品。

《傷寒》中桂枝湯的變方有18個,有人將小建中算進去就是19個,嚴格地講沒有這麽多,桂枝甘草湯不能說明桂枝湯的變化,桂枝去桂加術湯,君藥桂枝都沒有了,它也就不能說是桂枝湯加減了,而是另一首方劑。就象過去對小柴胡湯系列方的研究,研究到最後柴胡都沒有了,都沒說清楚這是從治法演變過來的,桂枝甘草湯是溫心陽的,與桂枝湯證的法是完全不同的,把桂枝湯折算來講,並在此基礎上理解,同時說明方劑的組成配伍,有的方劑就不詳細,說明其君臣佐使。桂枝加厚朴杏子湯治療喘家,在那時條件是這麽做的,現在可以參考,學派不同的原因。

九味羌活湯

《此事難知》


【組成用法】羌活一錢半(5g  防風一錢半(5g  蒼術一錢半(5g  細辛五分(1g  川芎一錢(3g  白芷一錢(3g  生地黃一錢(3g  黃芩一錢(3g  甘草一錢(3g  以上九味,雖爲一方然亦不可執,執中無權,猶執一也。當視經絡前後左右之不同,從其多少大小輕重之不一,增損用之,其效如神,即此是心傳口授,  咀水煎服,若急汗熱服,以羹粥投之,若緩汗溫服,而不用湯投之也。


【本方功用】 發汗祛濕,兼清媦騿C

【適用範圍】外感風寒濕邪。惡寒發熱,肌表無汗,頭痛項強,肢體羧楚疼痛,口苦而渴。

【方義講述】該方是辛溫解表加清熱藥(黃芩生地),解表的三陽藥選上,太陽、陽明、少陽(葛根、白芷、防風、細辛、川芎),方中主藥羌活治表,太陽爲一身之表,三陽之首,它所治的證與以前講的風寒不完全相同,它是風寒兼有濕,它是治療表寒感冒的通用方,既有風寒,又有濕邪,在症狀上肢體酸楚疼痛,同時還有口渴而幹,口粘。從理論上講,該方選藥照顧了各經各邪,加生地黃芩,還有薑蔥作引子,汪昂還強調了“加減臨時再變通”,特定性、針對性不是太強的,所以該方作一般的用是可以的,要更好的用要加減變化。對初學的人,只要看准它症狀中的幾條便可用,惡寒、發熱、無汗、周身酸痛、脈浮、舌白,如有咳嗽不停,在其中無宣肺藥,該方是當時時代的流行方。

加味香蘇散

《醫學心悟》


【組成用法】紫蘇葉一錢五分(5g  陳皮  香附各一錢二分(4g  甘草炙七分(2.5g)   荊芥  秦艽  防風  蔓荊子各一錢(3g   川芎五分(1.5g  生薑三片  上爲一劑,水煎溫服,微複似汗。


【本方功用】發汗解表

【適用範圍】四時感冒。頭痛項強,鼻塞流涕,身體疼痛,發熱惡寒或惡風,無汗,舌苔薄白,脈浮。

【方義講述】今天講加味香蘇散,還是一個辛溫解表的方子,這個方子是從香蘇散加味而來的,香蘇散在講義上是附方,主要用的是蘇葉跟香附,它兼有理氣的作用,所以根據這麽個情況,後來就給它加了一些藥,加藥以後呢,用來代替麻、桂二方。

因爲按照原來麻黃湯跟桂枝湯治療外感風寒它有嚴格的禁忌,“有汗不得用麻黃,無汗不得用桂枝”,那麽這個問題是指的方,不是指的藥,就是有汗不能用麻黃湯,無汗不能用桂枝湯,用桂枝湯它不能夠解肌發表,那麽有汗呢,說明表不實或者不是風寒之邪,所以不能用麻黃湯來大發汗,由於這兩個方子的解表發汗、解肌和營衛,它專門的特點非常強,適應證也非常的明確,所以有這些嚴格的規定。到了後來由於藥物的發展,由於對解表,表證的發現的類型多吧,認識的深入,所以就有各種的解表劑,前面所講的九味羌活的問題,下面還要結合其他的方再談的,類似這 樣,還有以前講的用藥風格的變化,這個特別是在二版教材的前面提到,所以從這方面都可以看出來,這些是用藥風格變化的一個;到了宋就有了明顯的變化,經方是漢唐的方子,那麽這個特點的變化表現在哪兒呢?在於藥用的比較平和,照顧的面比較細緻,充分利用了藥物配伍之間的功能,所以看起來藥數多了,後世方比經方它用藥的藥味比較多,但它這個用藥比較多,它充分的利用了藥物之間配伍的一種功能,所以這個問題是隨著藥物多起來了,隨著醫療實踐的深入而積累而發展起來的。

加味香蘇散所治的就是風寒證,風寒傷人肌表,那麽它這上面所寫的一些症狀,所謂的四時感冒,就是感受了風寒之邪。感冒這個病有多種,有風寒,有風熱,還有風寒或者風熱夾濕的,上次所提的九味羌活當中它就兼有濕邪,所以在這呢,它主要是指四時感冒了風寒之邪而病證比較輕,它這個病跟麻黃湯的惡寒發熱,混身疼痛、頭痛、喘,這些情況,所以它在用藥的方面也比較輕一些,它主要是用了蘇葉跟荊芥來解表,那我們大家知道,蘇葉跟荊芥在發汗解表的方面它是比較緩和的,荊芥雖然是辛溫的,溫而不燥而且溫性不強,而這兩個藥都有一個共同的特點呢,芳香的,也就是辛散的,這點藥又很輕,所以這兩個藥本身就是辛散輕揚之品。

那麽這堶情A蘇葉還有一個特點,蘇葉還可以入血分行氣,而荊芥呢它不入血分,氣分藥,所以習慣我們入血分要給它炒黑了嗎,荊芥炒黑,荊芥炭那是那個用法,這堥S有用,沒炒過,所以這實際上這樣的配伍從方法上,從理論上它是繼承了麻黃而來的,還記得麻黃湯嗎,一衛一營,蘇葉另一個特點不僅是發表,還可以理胸中之氣,所以蘇葉有時還作爲安胎藥用,這就是根據它的特點來談的,所以這兩個藥合起來加強了發汗解表的作用。在這個基礎上它加的一些藥都是圍繞這個來進行的,加秦艽加防風有助於解表,加川芎幫助蘇葉,因爲川芎既能行血,又能行氣,它是芳香走竄的血分藥,所謂講川芎上至巔頂,下至血海,它是入血分,它可以行血中之氣,它這媮晹酗@個問題就是川芎可以治頭痛。蔓荊子上行而散風,跟川芎合起來它能治頭痛。可是這個問題要注意,因爲川芎在有的書上有它麽一句話,“爲頭痛必用之藥”,將來你特別在川芎茶調散堶n提到這個藥,它可以配合各經的藥來治療各經頭痛。但是它本身是辛溫走竄的藥,而且還是比較燥的,所以風熱頭痛、陰虛、肝火、肝陽、肝風這樣的頭痛頭暈要注意配伍和注意用量,一般來說不用。

那麽這堶貌這個藥有一個問題,從這個加味香蘇散堶悼成S有講到香附炒與不炒,而香蘇散本身的香附是炒的,那個香附的生熟,炒與不炒在使用上有不同,上行而發表的要生用,下行而活血的要炒用,炒熟了用,但香附它能跟多種藥用配合起來用,那首先主要的它有生熟之分,所以在這堶戚貌它是幫助行氣活血來有助於解表,香附、川芎它這合起來,前面主要的藥還有一個蘇葉,剛才講到蘇葉、荊芥的時候特別提到入血分的問題。

那麽這個方子作爲四時感冒風寒表證來說是



小青龍湯

《傷寒論》


【組成用法】麻黃去節,三兩(9g  芍藥三兩(9g  細辛三兩(3g  幹薑三兩(3g  甘草炙,三兩(6g  半夏洗,半升(9g  五味子半升(9g)右八味,以水一鬥,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥。煮取三升,去滓,溫服一升。若渴,去半夏,加瓜蔞根三兩;若微利,去麻黃,加芫花如雞子大,熬令赤色;若噎者,去麻黃,加附子一枚(炮);若小便不利,少腹滿者,去麻黃,加茯苓四兩;若喘,加`杏仁半升,去皮尖。


【本方功用】解表蠲飲,止咳平喘。

【適用範圍】風寒客表,水飲內停。惡寒發熱,無汗,喘咳,痰多而稀,或痰飲咳喘,不得平臥,或身體疼重,四肢、頭面浮腫,舌苔白滑,脈浮者。

【方義講述】小青龍湯這個藥比較特殊,分這麽幾個情況:麻黃跟桂枝是一個,幹姜跟細辛是一個,再加上半夏,芍藥跟五味子這又是一對,它是佐制藥,是相反相承的藥。
正常的來理解它,這地方是麻、桂爲君,姜、辛爲臣,其他是佐藥,和甘草佐使藥,它主要的症狀是由於素有寒飲又受風寒,所以産生的一種喘咳。它由於這樣的情況,它就出現了一些症狀的特徵,既然是風寒而需要用了麻、桂,它就是有寒熱而無汗,惡寒發熱,既然素有痰飲、寒飲,那麽它的喘咳,它這個痰就有特殊性,發作的時候,它就是泡沫的、白色的、粘的,它這個痰很難出來,那麽寒飲的痰正常情況象什麽呢,類似於雞蛋清,你看了它幾乎是透明的,顔色是白的,但是很粘,如果吐在痰盂堙A你用棍可以挑起來,但是它受了風寒以後,由於咳而不暢,肺氣不宣,所以它呢多泡沫,很難出來,而且它經常有那麽個情況,咳了以後就喘,喘了以後就喘息擡肩,而且往往不得平臥——躺不下來,因爲氣不平,躺下以後,氣就接不上了。那麽痰飲的問題是由於素體陽虛,由於陽氣虛,水濕不化而産生了又叫水飲,又叫痰飲,究其性質來說,屬寒,所以又叫寒飲,那麽這個必須用溫化的辦法。

所以麻、桂共同發汗解表,這是可以理解了,但是從劑量上要注意一下,在這個地方不僅是麻黃三兩,桂枝的量是不是比麻黃湯大了一點,可以注意一下,所以這個大一點,就要聯繫起來看,爲什麽?並不是因爲它表實的厲害要加強它發汗的問題。就得要總結剛才所講的痰飲之所以産生是由於陽氣,那麽治療痰飲的還有一些方劑,有些可以知道,苓桂術甘湯還記得嗎?它那不就是桂枝嗎,它這個桂枝就不僅僅利用它溫通血脈的問題,它就是溫胸陽、化寒飲,所以這地方的桂枝加重它有兩個意思在這,一方面有助於發汗解表,一方面它幫助治寒飲,正因爲堶惘陷H飲,所以它配伍用量大了,這些地方,特別是方子與方子之間的可以給它同類比較。麻黃湯如何用的,大青龍如何用,小青龍如何用法,都有麻黃,都有桂枝,它這個配合也不同,所以這個問題一般不講這麽細,麻、桂就是發汗,但我們考慮到,這樣的班我們應該把這一點,給點出來,才可以理解,在對於本科生、初學的不要講這麽多,你講這麽多它不可能理解,它腦子媮晲S有痰飲的概念呢,是吧,那好多東西還沒講,所以它反而越聽越糊塗,所以這個由於物件不同要考慮講深的可接受性的問題,底下就談一談幹姜跟細辛的問題。細辛這味藥,我們一般知道它入少陰經,能夠去在埵b下深伏之寒,因爲這個藥它的發散力量、辛散力量特別強,而它本身又是辛熱之品,它有一個特點是什麽呢——發散水中之寒,那麽這個問題往往把個水理解爲少陰腎,所以這個話不太明確,應該是依附水中之寒,寒是無形之邪,水是有形之邪,無形之邪而依附有形之中,那麽哪些藥能夠更好的給它分離出來、驅除它。那麽幹姜在此主要用來溫脾陽、暖肺氣、溫暖脾肺,所以這兩個合起來,有助於去水飲的,加上半夏,半夏可以降逆,半夏可以祛痰。在這里加著配合它們來祛痰飲、降逆氣,所以這個地方它沒有用杏仁來配合。可是這個問題回過來進一步想想看,外有風寒如此之重,內有寒飲素來所有,內外勾結發生了這麽個病,那麽這個人素來的體質可以知道,從這一點你給它一分析就清楚了,它既然陽氣不能蒸水化氣變爲痰飲,可見這個人的陰分怎麽樣,那陽氣之虛不要說了,那麽素體的陰也不足。因爲它這個水之所以不能爲陽氣所化,這個水是什麽呢?實際上是水穀之精,人的飲食水穀所産生的,它既然變成痰了,它就不能化生成氣血津液了,所以有一部分痰,它就虛一部分氣血津液,所以從這方面可以理解到這個病人,所以我們有時候光看到病人有邪的一面,還要看到病人虛的一面,所謂“虛者責之,盛者責之”,正因爲這樣,所以在用麻桂的同時用芍藥;在用姜、辛、半夏的同時用五味。我想這個情況就可以理解,這個地方用芍藥跟桂枝湯同芍藥相同的意思,使它辛溫、發汗、解表而不耗傷津液,不耗傷陰血,所以可以說它是一個佐制的藥吧,相反相承的嗎,但它可以制它而不影響解表,所以說它是佐制藥。五味子來說,它這堶掄晹釣潃荍@用,由於細辛、幹姜本身是辛熱之品,特別細辛,就因爲它辛散的很,所以名字如辛嘛,加上幹薑,另外同時還有麻桂在發汗解表,所以這個問題除掉了陰以外,還要考慮到它的肺氣問題,考慮到人體素來陽氣的問題,所謂肺氣的問題,是因爲現在它已經氣逆而喘咳而致於喘息擡肩,而致於不得平臥,可以知道它氣逆比較厲害,而它素體之所以有寒飲正因爲它的陽氣虛,所以在這樣的時候你不用這些藥不能解除它的寒飲與風寒,你用這些藥又得考慮到氣虛,而五味子呢,它本身又是溫性藥,它可以收斂肺氣所以它這樣防止陽氣受傷,防止肺氣受傷。那麽在這堶惘A加上甘草那就更可以理解了,甘草不僅跟芍藥相配的問題,甘草還可以跟五味子相配,都可以達到一個酸甘化陰的問題,那麽這樣的配伍再加上甘草本身它有補氣的作用,所以可以驅邪而不傷正,那麽這麽一個方子對於治療有寒飲而又受風寒所産生的喘咳,這方子是比較好的。

如果說表證輕,麻、桂的用量可減,或者用麻黃不用桂枝,因爲這些情況都可以知道,真正理解它這句話以後對這些變化就很容易知道,它儘管受的風寒輕,但是還是引發了它素來的寒飲,所以喘咳就加重,儘管風寒輕而能引發了說明了肺氣虛,說明了它陽氣虛,所以這樣情況在用的時候我們必須把發汗的藥少用,所以這就是隨著它的病的輕重、人體的虛實而來加減用藥。

這堛帶補充一點,我記得上次在講到用藥習慣的時候,提到細辛用量的問題,那麽一般來說在這堶情A在湯劑堛漸庤q以當地常用量跟病人的情況相結合,因爲常用量上次講了,長江流域就不同,黃河流域又不同,出了關又不同,是吧。但是也有一點要注意,所謂細辛不過錢,過去有句老話叫辛不過錢嘛,細辛不能超過一錢,這是從過去書上來的,是因爲細辛做藥面來吃,這句話要注意不是湯劑。細辛研成細粉吃過了一錢令人氣悶而絕,爲什麽令人氣悶而絕,因爲它辛散的特別厲害,真氣耗散。因爲過去書上它有這麽個記載,所以這話講清楚了,在現在湯劑 堶情A它有的人還經常用到三錢,爲什麽沒出問題呢,就因爲在這個時候辛不過錢的時候,作爲書上原來的講是做面吃的,而不是做湯劑吃,所以這是上次提到各地方用藥量的不同,說過這麽一次,今天在這個地方特別講清楚,它是用末子吃呢,吃面還是做爲煎劑,所以小青龍湯呢,從這個方面來用。

另外還有個情況在用的時候,小青龍湯在急性腎炎,也常見這個情況,所以《金匱》上有句話治溢飲嘛,這個飲就跟水分不開了,就是水氣犯溢於肌膚,水氣犯溢於肌膚,那麽就産生一種水腫。《金匱》上就講到“大青龍主之,小青龍湯亦主之”,關鍵是什麽?實際上就是在肌膚之間的水腫發其汗就好了,當然由於這樣的水腫,它會影響到肺,會見到咳嗽,所以用在這個時候,根據咳嗽的情況,把姜、辛、半夏用量適當減少,因爲這地方並不是內有寒飲,是內有水,而重在肌膚之間,所以麻、桂用量就不要考慮去的太少了,去的太少它不能達到開腠理出汗,它水氣不去水腫不消,所以在這個方面它這兩個方面的變化,剛才講的,方子本身用於臨床根據不同的情況,寒熱不重,麻桂減輕,如果是水腫,急性腎炎之類的情況,那麽堶悸煽N變那麽一點藥,去細辛用幹薑加滑石,滑石利竅去水,滑竅利水,所以這個東西本來有一個現成的名字,滑石加甘草叫什麽呢,是吧,再加幹姜叫溫六散,有時候要變更它的比較的時候,我們就把三個藥開出來,就是想幹薑用量增大,舌苔白滑的厲害,奡H重。講滑石一般沒有講它怎麽太寒,好像它是淡的,味也不是怎麽寒,僅特殊它這個淡,特殊它這個滑竅、利水,實際上這味藥相當寒的,這個問題回過來看看三石湯也可以看出來,以及在臨床上用的時候,凡是有胃寒痛的人用滑石這個藥要注意,我們在臨床上一開始不容易注意這個問題,對一個藥的體會也不是一上來就那麽深的,滑石、車前子好像都沒有提到它寒的怎麽樣,這兩藥在我們印象堶悼u道它是寒性是涼性的,但是說這兩藥怎麽寒,沒有理解,可是你一遇到胃寒的病人你一用,它就有感覺,弄不好,它就把寒痛引起來了,所以從臨床上這堶惆蚆A解它。那麽這個地方你加上滑石,它一個有幹姜還有麻桂了,它就既發汗又利小便,因爲既然提到這個水腫、溢飲就是一種小便不利,就是一種急性腎炎,開始的時候,那麽你除了開皮毛、宣肺氣,同時用通利膀胱的藥,使水氣下行,這樣消腫的效果更快。我們在用的時候特別是一些男孩子,那過去的時候男孩子多,它由於這個腎炎,由於這個水腫,一開始小孩的陰囊它也水腫,可以腫的看見發亮,那麽這個吃了以後它能很快的消,所以這是用的經驗的一個方面,介紹給大家,將來在臨床上可以參考。

【附方】小青龍加石膏湯(《金匱要略》)組成:小青龍湯加石膏二兩(9g)。功用:解表蠲飲,兼除煩躁。主治:肺脹,心下有水氣。咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者。
此方總之一句話,之所以加石膏,就因爲內熱,就因爲見有煩躁證,而石膏量的大小可以結合煩躁的程度、內熱的程度以及原來病的情況。我說原來病的情況,因爲我們現在已經提到兩個加石膏的方子,大青龍湯加石膏,小青龍湯可以加石膏,它原來講是治肺脹而咳,可這個呢,往往很難理解,喘咳的厲害而又有煩躁,又有口渴,所以適當加一點,但是可以看一看,這地方石膏的用量多大,還得注意,所以大、小青龍,石膏的用量不是主要的,都是小的,因爲它不是做爲一個主要藥,所以都是量比較少,隨著熱、隨著煩躁來考慮它的量,還是回過來,前天不是講了大青龍究竟多少,原書上就雞子大一塊,這地方它比較明確說好了是二兩。

【附方】射幹麻黃湯(《金匱要略》)組成:射幹三兩(6g  麻黃四兩(9g  生薑四兩(9g  細辛三兩(3g  紫菀三兩(6g  款冬花三兩(6g  大棗七枚(3枚)  半夏半升(9g  五味子半升(3g)九味,以水一鬥二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內諸藥煮取三升,分溫三服。功用:宣肺祛痰,下氣止咳。主治:咳而上氣,喉中有水雞聲音。
此方的特徵也是素來有痰,就是在咳喘當中呢,痰不容易出來,所以喉間如水雞聲,實際上就是痰在堶惟I嚕呼嚕上呀下呀,象那田雞青蛙叫的,它就說明了痰多、肺氣困,肺氣不得宣發,痰隨氣逆又不得出來,所以僅在堶惚y嗽,在這樣的情況,所以用射幹麻黃湯。點出來麻黃,它還是用來宣肺的,底下那些藥都可以看到,細辛、五味、半夏,雖然它沒有用幹薑,但它用了四兩生薑,所以這個問題要注意,在《傷寒》《金匱》方堶情A它的生薑一般的講三兩,可是有的地方用四兩,它這用法就不同了,就不是桂枝湯那個鼓舞胃氣,兼散表寒那麽個意思,它用這個四兩,側重於用生薑散水氣的作用,發散風寒,祛散水氣,所以生薑的用量就大,因爲幹姜側重于溫化,生薑側重于溫散,這兩個區別就是在這。射幹是一個苦寒藥,經常用來消咽腫,還可以去痰,它是寒熱並配,總的方子來說,它是熱的,溫的,紫菀溫的,款冬花溫的,半夏、細辛、生薑、五味子、大棗,它都是溫的,在此注意它大棗的用量也特別少,一般都是十二枚,往上加的比較多,此方是七枚,所以這些地方都注意,也可以知道射幹麻黃湯它純粹是內飲爲患,風寒是不多的,沒有寒熱的,所以把這些方子反反復複的一對比,就知道了剛才講的小青龍湯的情況,及以在臨床上怎麽掌握小青龍。這和這兩類型介乎兩個類型之間的,就剛才講的一些加減方法,這個辛溫解表就是這樣吧。

另外,在這個地方就說一下,有一些文字記載不同,而意思是一樣的,那麽這個功能怎麽寫的呢,解表、蠲飲、止咳平喘,有咳有喘,因爲肺氣既受風寒所傷,又受內飲所迫,《傷寒》有個詞叫水寒射肺,有時候是水氣射肺,水寒之氣犯肺了,而肺氣本身不得肅降,因此它不得通調水道下輸膀胱而出,所以上逆而喘咳,我想功能的解釋就這樣。所以有時候字面上不同,但意思相通,不要過多發生疑問,就不要說這個怎麽這麽寫,我舉個例子來說,可以這樣寫,散風寒,除寒飲,平喘咳,所以類似的情況,好多書上個人用字的習慣不同,而總的精神相一致的,就不要去追它去了,因爲這幾本講義,這幾本教材,有的都不一樣,而意思相同,有的不同。


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第二節  辛涼解表

底下就該談辛涼解表治表熱了。
辛涼解表治表熱,這個表熱之邪可由受的風熱或者是溫熱之邪,也可以由風寒之邪鬱而化熱,化有化盡、化不盡之分,化還有快慢之分,這個就根據它的病程,它的程度,從這一點就可以瞭解到這個人素來的陰陽之氣的偏盛問題,當然既能成爲表熱,是陽偏盛,陰偏虛,這是所以産生表熱證,它的來源是這麽個情況。那麽它的特徵呢,它就是寒輕熱重,或者是惡風而不惡寒,有汗而不暢,所以這一點很類似于桂枝湯證,但是它有不同,有個不同一個就是其他的證,痰多、咳嗽、咽痛,甚至咽腫,當然憑這個還不好來區別它,因爲前天在表寒媟矰中]講了這些問題,咽痛的問題,它這個一般地咽痛呢,紅甚至腫,是咽而不是上面所講的那個地方——懸壅垂,還記得嘛,前天表寒講了,有時咳嗽的痛,它這個東西俗話叫小舌頭,吧,有的地方叫,就那東西,掉下來了,它這個就不是,它這個是咽部,因爲它這個風熱在堙A上熏而成,所謂在奡N在肺上熏于咽喉而成。同時它這個脈,跟舌頭本身有所不同,它雖然舌苔也是薄白,它經常夾有一點黃苔,如果熱特別明顯一點的話,經常可以看到舌的尖邊較紅,脈當然是以浮數爲主了,這就是要區別的情況,那麽桂枝湯呢,它就沒有這麽個情況。特別前天提到桂枝湯,舌頭跟嗓子,紅的都不能用。對了,順便再補充一個別人的經驗,風熱證誤用了桂枝湯,關鍵就是一個嗓子沒看,結果頭煎藥吃下去以後,嗓子腫的更厲害,這個話還是二十九年前的話了,五八年在礦區,帶他們教學實習,就這麽個情況,所以我們前天提到那個咽喉的問題,不但是有好多可以見到, 這個例子是非常特殊的,就吃一煎藥,難受的了不得,嗓子就是好像給它堵上了,實際上它沒有腫滿,並沒有那纏喉風那麽厲害。它就感覺氣不好出,喝水也不行,所以這些地方,在看了辨證、用藥往往有時候藥用對了,效果不如藥用錯了來的快,又例如去年在國醫堂不是也碰到一個嘛,胃寒痛的一個女病人,來了個三黃瀉心嘛,吃了以後就打滾,你給她吃止痛的藥,她也沒有這麽快,你用溫胃散寒的藥,吃了能有這麽快嘛,沒這麽快是吧,所以我說這個藥吃反了,比見效還快。

辛涼解表是治風熱,就附帶談了一些臨床上應注意一些什麽,因爲自己所碰到的,它不會再來找我,所以自己究竟有什麽也不太清楚。所以反面的經驗從自己來總結是比較難的,它看了不行,它換醫生去了,它不找你了,所以我們談的都是別人的經驗,反面的,就因爲只有從這方面才可以收集到,所以不要理解說都比別人高明,自己就沒問題,不是這個意思。下面我們第一個談一談桑菊飲。


《溫病條辨》

【組成用法】桑葉二錢五分(7.5g  菊花一錢(3g  杏仁二錢(6g  連翹一錢五分(5g  薄荷八分(2.5g)桔梗二錢(6g  甘草八分(2.5g  葦根二錢(6g  水二杯,煮取一杯,日二服。二、三日不解,氣粗似喘,燥在氣分者,加石膏、知母;舌絳暮熱,甚燥,邪初入營,加元參二錢,犀角一錢;在血分者,去薄荷、葦根,加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二各二錢;肺熱甚加黃芩;渴者加花粉。

【本方功用】疏風清熱,宣肺止咳。

【適用範圍】風溫祿起,但咳,身熱不甚,口微渴。

【方義講述】桑菊飲的症狀最好記,特殊一個就是咳嗽,有點渴,有點熱,但咳,身熱不甚,口微渴,它這也是表熱證的一個口渴嘛,剛才提到這個時候,咽幹、咽痛,口渴也是它一個特徵,風熱,它容易傷點津液,傷了肺上津液,他容易産生口渴。

所以它這個方子,就用的桑葉跟菊花,散肺中風熱,因爲這兩藥都是散肺經的藥,當然這堶惆x肺兩經都入,桑葉跟菊花都是肝、肺兩經的藥,而主要的一般的跟解表的藥在一塊用,特別是在用肺經引經藥的時候,它主要的作用於肺經,跟肺引經藥用的時候,那麽從這可以看看這堶惘釣S有呢,既有杏仁,還有桔梗,是吧,都是肺經的藥嘛,那麽爲什麽要提這個,因爲現在這些問題有時不太注意了,藥鋪堙A菊花有幾種,首先要分黃、白、野,不是嘛,黃菊花、白菊花、野菊花。清熱解毒的野菊花,散肝風、散肝熱的用白菊花,散肺經的,去外感之邪的,應該用黃的,區別之點白菊花是有甘味爲重,黃菊花是苦味爲重,香而味苦,跟香而味甘,雖然都是涼性,這就有不同,所以這個問題,在安徽那邊的人應該特別注意這情況,可以很好體會嘛,因爲安徽有幾種菊花,一比較就不同了,亳州出的菊花,貴池出的菊花,滁州出的菊花,它味道就不同,跟黃菊花一比較,那更不同了,所以爲什麽說滁州菊花好呢,它甜,甜味大,甘味大,所以在這講,我們有條件,有的時候藥鋪堶n這個,說錯了,這個菊花還是用黃的,如果不得已而用了白的的話,那麽我們就可以考慮在這堶掬亶q分量,變通分量,因爲它這個堶惜j部分,辛涼的藥,那麽我們在解透的藥堶情A就可以多了,很簡單的來說,我加點薄荷堶情A也就好些。所以它這個方子,還要注意上點就是什麽呢,它這個堶惘n多藥,它跟那個底下的銀翹散基本相同,有好幾個藥,桔梗、連翹、甘草、葦根、薄荷,它這底下還有,到羚翹都有。

它這個還有一個問題不知道大家考慮過沒有,桑菊飲的證比銀翹散的證輕,而桑菊飲一次量寫的比銀翹散多,注意了這個問題沒有,銀翹散是每服六錢,是不是,可這桑菊飲不止六錢,所以在服法堶戚n注意,一個不是一服而已,不是六錢作爲一天量,而桑菊飲是一天量,是實際上它的量並不大。還有一個,它既然是這樣,利於速解,快點退,而且病輕,也容易散出來,在肺中風熱嘛,所以用這些藥給它這個,至於這底下有些加減方法,特別是原書上的那些加減方法,那些加減方法太濫,不一定可取,就是說不一定抓住桑菊飲,來給它這麽加減來用,還有其他方子,要把這些東西全記了的話,那跟其他的方子特別容易混,這堶惜]沒這個,你比如說加石膏、知母,加花粉,還有加膽星、瓜蔞這些東西,它那底下還有入營入血的問題,所以都加了,這堿D幾個說一下,還有的沒說,因爲那個意義本身不大,所以這個方子是這麽個情況,著重底下我們講一講銀翹散 ,休息一會再講。


《溫病條辨》

【組成用法】連翹一兩(9g  銀花一兩(9g  苦桔梗六錢(6g  薄荷六錢(6g  竹葉四錢(4g)生甘草五錢(5g)荊芥穗四錢(5g 淡豆豉五錢(5g  牛蒡子六錢(9g  上杵爲散每服六錢(9g),鮮葦根湯煎,香氣大出,即媽服,勿過煎。肺藥取輕清,過煎則味厚而入中焦矣。病重者,約二時一服,日三服,夜一服;輕者三時一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服。胸膈悶者,加藿香三錢,郁金三錢,護膻中;渴甚者,加花粉;項腫咽痛者,加馬勃、元參;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三錢、側柏炭三錢、梔子炭三錢;咳者,加杏仁利肺氣;二、三日病猶在肺,熱漸入堙A加細生地、麥冬保津液;再不解,或小便短者,加知母、黃芩、梔子之苦寒,與麥地之甘寒,合化陰氣,而治熱淫所勝。

【本方功用】辛涼透表,清熱解毒。

【適用範圍】溫病祿起。發熱無汗,或有汗不暢,微惡風寒,頭痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖紅,苔薄白或薄黃,脈浮數。

【方義講述】這個方子大家都比較熟悉,它治療各種的風熱之邪,溫熱之邪傷人,所以在這個問題上,在開始講了表熱證提了這些問題的時候,還沒有提一句話,這個“溫邪上受,首先犯肺”,這句話在這是要注意的,剛才講桑菊飲,也沒提這個,在這特別提到。因爲它這個是從口鼻而入,所以風寒之邪所傷,有時傷於肌腠,風熱之邪、溫熱之邪都從上而入,從口鼻而入,所以首先犯肺,當然肺合皮毛,所以它這樣呢,皮毛的見證,不如肺的見證來的強,來的特殊。所以從銀翹散,它本身的證,可以看出來,所以剛才講了表熱證,提到一個渴的問題,提到一個咽痛的問題,都講了肺中有熱,津液傷,肺熱上熏,是吧,都是這麽個問題,那麽銀翹散呢,它有個不同之處,它可以有汗,可以無汗,可以惡寒,可以惡風,當然惡風就比惡寒輕了,當然有汗不暢,跟無汗就有區別了,那麽它這個問題就是標誌著毛竅是否閉塞,以及閉塞的程度,毛竅開,汗就出,毛竅閉,汗就不出,那麽毛竅開而不暢,就有汗不多,汗出不持續,是吧,所以這都說明了有問題,而這些問題相應的跟惡風、惡寒是對等的。正因爲這樣的情況,所以就考慮到用辛涼解表的同時,配合適當的辛溫藥,這是一個。那麽,第二個呢,這個方子當中,特殊了一個不同的概念,認爲溫熱之邪,都是一種不正之氣,天地之間的不正之氣,穢濁之氣,有傳染性,所以在這個治療,同時考慮了芳香僻穢的問題,以芳香僻穢,以辛涼解表清熱爲主,配合一點辛溫藥,是加強辛涼解表的作用。
此方用銀花跟連翹作爲主藥,取其涼而能透,芳香僻穢,特別是銀花。同時這兩個藥都能解毒,都有這麽個作用,所以有時候銀花是清熱解毒藥,對,它可以清熱解毒,但是銀花它有芳香之氣,它還可以透表,只是這些力量作用不大,連翹也是這樣,連翹是清而兼透,關鍵就在一個透字上,這兩藥都有透的功用,都有透邪的作用。不然容易誤解,辛涼解表劑,怎麽不用兩個辛涼解表藥作爲君藥,而用銀花、連翹,而銀花、連翹在一般概念上,沒有理解到它能夠解表的作用,連翹是膈上之藥,是氣分藥,清氣分熱,它是清而兼透的藥。銀花也是這樣,所以銀花作爲清熱解毒,作爲“瘡家聖藥”,這都是過去書上所講的,瘡家的聖藥是吧,和酒吃,用黃酒,它可以透汗,這個透汗不僅是酒的作用,銀花本身也有這麽個作用,這是一個。第二個大劑量銀花也可以有微汗,特別是配大劑量黃芪用, 剛才講這個都是用在外科堶悸滿A不是指這,只是引這些東西來證實一下,銀花本身也有透表的作用,正是因爲它透表的作用不夠,所以取其芳香僻穢來治療溫邪的同時,再加上一些辛涼解表的藥,這堶惘麥〃,還有牛蒡子,是吧,這都 是辛涼解表的,而牛蒡子本身還可以解風熱之毒,對於咽腫、咽痛,它都有作用,它還可以去風痰,所以這兩個藥,它是幫助來解除表熱之邪 ,因爲它本身是辛涼的,所以這兩個呢,它應該是臣藥的第一組,臣藥的第二組藥,就是荊芥跟豆豉,這兩個藥是辛溫的,通過這個辛溫,在辛涼的同時來開皮毛透邪,那麽豆豉這個藥有好多的說法,是吧,首先一個對豆豉這個藥,究竟是涼藥是溫藥有爭論,認爲說制法不同,用麻黃水泡、用青蒿做,有不同,但是作爲豆豉來說,它本身是溫的,根據是從本草書上講,李時珍就講過,大豆性平,豆豉則性溫,做成了豆豉它就溫了。另外從吳鞠通本身,另外有個方子,“去豆豉加玄參、生地、丹皮。去豉者,畏其溫也”,他都說的很清楚,豆豉的特點,能夠宣透胸中的邪氣,實際上豆子做成豆豉的時候,它已經過發酵了,它能夠宣透胸中的邪氣,所以它也是一種發散藥,一種上行的藥,但是它不是一個解表藥,它是由堜馴X透的,單獨用它是治療胸中之壅熱。而這堜O,它跟這些藥相配合了,有辛涼解表的藥,有清熱解毒而芳香解表的藥,它既能芳香僻穢,又能解表透邪,所以這樣的配合之下,特別是它跟荊芥相合,它就可以發汗解表。

所以無論這個銀翹散證,表熱證,無論它有汗、無汗,它決不是正常的汗,正常的汗,汗出持續,周身都有汗。它只能是兩個情況,一個情況汗出而解,一個是陽明經證,氣分證,汗出而熱,不惡風寒,汗出而惡風寒還發熱,說明了它表還有邪。所以我不知道我這個反反復複這個聽的不一定清楚,容易混,目的還是說明一個問題,我們習慣上汗,人發熱汗出,有邪汗,有正汗,你例如前面講桂枝湯後面講的,解表劑當中的要求,“服後遍身    微似汗出”,這是正汗,這個汗出以後,表證就能解,因爲它這個汗出,就標誌著陽氣、衛氣已經通達到肌表了,已經發揮正常作用了,已經把在表風寒驅逐出去了,毛竅的開合正常了,衛氣已經通達到肌表了,這是正汗。那麽如果說有汗,而表證不解,那麽這個就說明它,表有邪,毛竅的開合還不正常,因此它有時候汗可以看到,但有的時候它相反毛竅閉的時候,就沒有汗,所以我們說它有汗不暢,或者簡單地說汗少,都是這麽個意思。所以症狀要聯繫起來看,不是單純看一個症狀。回過來還有一個嘛,陽明經病嘛,白虎湯證嘛,蒸蒸汗出了嘛。
還有把所有症狀聯繫起來給它做辨證,綜合起來分析,銀翹散證首先是這樣,同時通過其他的一些證,說明肺有熱,咳嗽、咽痛都是說明它肺有熱,舌尖還可能紅或者舌邊還可能紅,舌苔是薄白的,它還可以是薄黃的,脈是浮數的,所以在這同時用了桔梗,用了竹葉,用了蘆根,用了甘草。在前面這些藥的同時,用桔梗、甘草利咽喉,實際上還是宣肺氣,祛肺邪而同時通過了竹葉、蘆根,可以有助於生津,有助於除煩,它這個渴、煩都是由於熱在堛滌暋D。

所以它這個方子病比較深一些,它的藥雖然說是六錢一次,但是吃了以後就跟桂枝湯似的,它規定了一天吃幾服,多長時間再吃一次,而不是一次就能解決的,之所以特殊這個問題,因爲現在我們臨床上用銀翹解毒丸往往失敗,爲什麽?是吧,銀翹解毒丸本身就不合規矩,解表的藥要散、要快,你用蜜做丸藥你說它能快嗎?還由於銀翹散的藥做丸藥必須加大量的蜜,還不是一半對一半,一般的是一分藥要加一點三分到一點五分的蜜 ,你說這個三錢, 這個丸藥堶惘釵h少藥,那麽有好多人甚至還不懂得,認爲早晚吃兩丸就行了,還有的早晚吃一丸,你說這吃了能有效嗎?就象有一次看到一個方子上爲了這個病人夜堣ㄕn好睡覺,它一看朱砂安神丸三粒,三粒朱砂安神丸它能有效嗎?這水丸三粒才有多點大呢,也就三四分重,它當然沒效了,所以這個問題提出來一個是涉及我們用劑型的問題,用量的問題,所以作爲方劑它腦子埵瓞{的問題特別多,藥味的配伍(劑量的比例)、用量的比例,以及每服劑量的大小都需要考慮。

所以銀翹散做爲現在用,解表,這樣的證,臨床上比較多見,但是要用把這分量就要用透,用不透、用不足,它不能夠解決病。所以有時候不要因爲病人告訴你我吃過銀翹解毒無效而就給它否了,我本來想用這證本來很象銀翹散證,我應該用銀翹散,可它吃了沒效,怎麽辦,我再另外想別的辦法,容易把自己攪亂,現加上現在這個銀翹解毒丸,在制做過程中由於機械化的生産,有好多藥效沒有了,包括那個片劑,因爲它現在一磨以後高溫,所以這些問題是專門找了藥廠問這些問題,在搞藥的專門研究這些,從生産工藝到各種做法效果的比較。所以這個方子注意這麽個情況,至於其他一些藥,建議一定出去不要上它們的當,什麽羚翹、犀羚感冒,它有沒有是回事,就是有了也沒用,過去我給它算過,它所謂叫羚翹解毒丸,它不知要吃幾十丸才有一分羚羊呢,有什麽用呢?浪費藥材,所以這些問題考慮到當前成藥的情況混亂,在用的時候注意這些。這就是涉及這一方面給大家說一說,在這方子上面對於兩個藥就沒有,牛蒡子、薄荷的解釋這上面就落下一段。所以有時候講義上有錯的,要注意。

那麽聯繫了這個問題,在吳鞠通自己講的東西堶惘酗@點注意一下,在方論堶情A它把立這個方子的意思給說清楚了,它根據喻嘉言芳香逐穢的用法,根據李東垣清心涼膈散的用法,結合起來組成一個銀翹散,就它的學習別人的東西而這個,所以這個東西容易誤會。那麽到了明清,溫病學說開始形成,知道芳香辟穢,知道病從口鼻而入,跟過去講傷寒從皮毛而入增加了一個病的病因,跟病的來源途徑不同,因此在治法上也有所不同,這是喻嘉言提出這個問題,實際上芳香逐穢這個問題早就有了。另外這所謂的清心涼膈散不要誤解爲我們習慣講的涼膈散,它這個過去叫桔梗湯,它是張潔古的,它一開始也不叫桔梗湯,有的寫桔梗散的,它是由涼膈散去硝黃,它原來是加減涼膈散治胸膈間的外感,上焦的邪熱,那麽這個方子在底下的蔥豉桔梗湯堶探N可以看到桔梗湯的內容,它是去掉了硝黃後加上了桔梗,就涼膈散那個方子,有好多方子都是後人給它加的名字,你比如九味羌活湯在張潔古本身叫解離傷寒法,就是解表法,它這個呢是加減涼膈散治療六經熱證,所以後來改成桔梗湯,在這兒又變成清心涼膈散,名字的不同,從這方子看,卻是基本相同,但是它不用黃芩,它這上面說的很清楚。當然它的說法有的地方我們要注意,它認爲黃芩犯了堙A這句話怎麽理解,黃芩是清肺火瀉肺火的,就是說在這個時候,它是外來之邪,我還用清而散的爲好,我不用清而瀉的,所以它用豆豉,用荊芥,配合起來用,用竹葉,用蘆根,它不用黃芩,這就是個人的見解,不等於這樣的病用小量的黃芩就犯了堣F,緊跟著它有這麽個解釋,所以注意一下。

【附方】銀翹湯(《溫病條辨》)組成:銀花五錢(15g   連翹三錢(9g)竹葉二錢(5g  生甘草一錢(3g   麥冬四錢(12g  細生地四錢(12g  水煎服。功用:滋陰透表。主治:陽明溫病。下後無汗脈浮者。
另外從這可以看一看底下這個銀翹湯跟上面銀翹散,它的區別。那個到銀翹湯的時候它就是由於陽明溫病用了下法以後,沒有汗了,沒有汗有一點要注意,它必須是脈浮的,這在後來溫病堛獄〞k叫“邪還於表”,它從哪兒知道呢?它從瀉了以後,瀉了行了,堶悸獐鷁略w經去了,可是熱沒退淨,爲什麽,堶掄晹頃魒腹A它已經要從表出了,因爲堶悸熊お薴w經通了,可是它要出,沒出的來,它還無汗,所以看它要出就因爲脈浮,它用下法的陽明溫病,它決不能脈浮,而下了以後反而脈浮爲什麽呢?它就說明腑氣已通,邪要出來,已經到了肌表了,可是沒有透出來,因爲還沒有汗,沒有汗的理由,爲什麽?無非是津傷氣虛,所以在這個時候它加了一點養陰的藥,加上一些清熱透表的藥,所以這些問題就可以考慮。這在溫病的治療堶情A在將來治療,現在不提出治療各種急症,各種熱病,它有好多先一開始不見表證,治了以後它倒反而邪出來了,甚至有時候並不是用的解表的藥,你用的滋陰的藥,生津的藥,它由於津液已足以後,它倒相反的汗出而解,這種情況是多種多樣的,所以我前天講了,解表劑不等於汗法,就因爲講義所講解表劑,它不是完全是發汗的,並不包括所有解表的方,這個概念要清楚。就是將來我們在臨床用方,不要局限在解表劑堶捫鵅A還有不同類型的表證,還有不同類型從表而解的方劑,這是這個情況。

還有一個問題,就是生地的問題,因爲這個問題,吳鞠通最細,前天在九味羌活湯的堶情A生地、黃芩的問題,生地沒談,這婼秅@談,因爲它的區別最大,它習慣三個生地,鮮生地、細生地、大生地,我們當然生地作爲清熱、涼血、生津,就這麽個用處,跟熟地是不同的,一個涼,一個溫,所以這兩不同,可是相比較而言,鮮生地清熱、生津、涼血,它不滋陰,細生地清熱的作用不如鮮生地強,它兼有一點滋陰的作用,實際上細生地的作用在滋陰方面不如大生地,在清熱方面不如鮮生地,而大生地滋陰的力量就比較強,滋陰涼血補血。這堜狴H提出個滋字來說,就是著重的理解我們這兒講的是解表劑,是治療外邪的,外邪用了滋膩的藥,它是容易留邪的,特別是外邪,外感表證當中有了濕邪的時候,更不宜用,有濕有痰,在這種情況寧可用鮮生地,而鮮生地在這兒再說一下,實際上是野生地,或者時間長的很短的,因爲地黃它不是長一年,可能有河南的同志它知道吧,河南有四大懷藥,它越長的時間長塊越大,堶惘野峈漯F西就越多,可是有時候有野的,象個小胡蘿蔔似的,很細,那這種情況用來清熱生津,那麽大量的吐血熱證,也用它搗汁也可以,它不如大生地好,所以這個生地有好多區別的地方,不管藥鋪堶惚麽樣,它將來要正過來的,另外作爲醫生來說要瞭解這個情況。

所以從這兩個方子看一看,銀花、連翹它還是有透表的作用的,也可以說它有發汗作用,但是這個作用很小,前一個著重的利用它芳香辟穢,也就是加上了辛涼清熱解毒的作用,但是它也有透邪解表的作用,只是力量差一些,正是因爲它差一些,所以需要加薄荷、牛蒡子,還要用適當的荊芥跟豆豉幫助它開皮毛,用桔梗宣它的肺氣,更好的祛邪,竹葉、蘆根這純粹是因爲有熱傷了津液,有煩,有喝,有咽痛,所以有了這些情況。它之所以有咳嗽,它有風熱之邪在肺,所以你除了肺中之熱以後,它自然這些問題就解決了,這個是治療的這麽個情況,通過兩個,之所以後來想一想,把那個銀翹湯也得講一講,儘管它在臨床上不如銀翹散用的多,而且用滋陰、生津、益氣,使得這個邪重新從表而出,還有其他一些方子,這個地方就說明了銀花跟連翹的作用。

麻黃杏仁甘草石膏湯

《傷寒論》

【組成用法】麻黃去節,四兩(5g  杏仁去皮尖,五十個(9g  甘草炙,二兩(6g  石膏碎,綿裹,半斤(18g  右四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

【本方功用】辛涼宣泄,清肺平喘。

【適用範圍】外感風邪。身熱不解,咳逆氣急鼻煽,口渴,有汗或無汗,舌苔薄白或黃,脈滑而數者。

【方義講述】麻杏甘石湯,現在呢都叫麻杏石甘湯,實際上這些問題要注意,仲景在這些排列上有意思,在藥名的排列上,方子如果把好多藥放上去了,它跟它的組成配伍、排列有關。那麽這個方子所以作爲辛涼解表,它實際上是清泄肺熱,通過清泄肺熱來達到止咳平喘的目的,講義上寫的是辛涼宣泄,清肺平喘,實際上就是通過清,通過泄,在清肺的同時用散肺邪的辦法,使得肺邪外泄,所以這個泄字不能代替這個字,不能用瀉字,這個地方泄跟瀉不相等,就剛才講的好多透邪也就這麽個意思,透泄嘛,向外透泄,如果作爲瀉的話就只能從大便。因爲它的原書上它是治汗出而喘,所謂講身無大熱,它還是有熱 ,並不是沒有熱,只是因爲汗出而病不解,同時著重的是喘,那麽從這些問題,以及我們在臨床上經常用這個方子來說,所以把這個症狀補充的更加具體一些,有熱,有喘有咳,喘咳以後,由於氣機的難受,甚至它可以看到鼻子的煽動,鼻翼煽動,口渴。此方主治證中其中“有汗或無汗”,只是說在此情況下這個方子都可用,但是做爲正常的方子是用來治有汗的,所謂正常的方子就是把它的配伍用量來看它是治療有汗的,因此,無汗要加以變化,首先對一些症狀作以補充。爲什麽要提出來,明明是汗出而喘,這又提出無汗或有汗,那麽這個情況就是根據現在用的情況來變化加減用它。

在這首先注意一下,麻黃是四兩,石膏是半斤。這個用量是比以前講的幾個方用量都大了,石膏的用量都大了,而麻黃的用量不是最大,大青龍湯麻黃跟桂枝同用,麻黃還用六兩,這個地方它用四兩,它石膏的用量比白虎湯小,可是在一般用量堙A它是比較大了,用了來斤。那麽這個問題還往往有個爭論,究竟汗出而喘,誰爲君藥,爲什麽它又這麽排列?那麽肺熱如何來治?所以這個問題首先要看它肺熱是從哪來的,肺熱是外邪,從傷寒上的肺熱來說,它還是風寒鬱而發熱,因爲它所傷首先是寒邪,那麽從現在臨床上來說,它可以有風寒鬱而化熱,也可以直接受風熱、溫熱引起,因此既然是外來之邪,還得從外而解,而且邪在肺,肺與皮毛相合,還得出表通過肌表來散除它,這樣順利。而肺經的專藥,散肺邪的專藥還是麻黃,因此麻黃是首位。正因爲它氣逆而甚,所以在用麻黃的時候,它不能離開杏仁,既宣肺散邪又有降肺平喘,所以這兩個作爲君、臣藥用在這地方是相息相使藥,也可以說麻黃平喘是離不開的一對,可是麻黃跟杏仁都是溫藥,那如何使得能夠治療肺熱呢,所以在這樣的情況時候不得不用大於麻黃的石膏來相配,因爲石膏它的特點:辛、甘、大寒,它首先是陽明經藥,它是肺、胃二經的,一般習慣肺胃都在一塊,肺胃二經。而它著重是陽明經藥,不是肺經藥,所以按次序來說它是胃經、肺經藥,它是以清熱爲主,它的清熱跟其他藥有所區別的地方,就是因爲除了甘味以外,它還有辛味,所以說這清而能透。所以有人說的再過一點,說石膏能發汗,有這種說法吧,石膏怎麽能發汗呢?只是石膏清而兼透,在這樣的情況之下,你配合得好,它不影響散邪。所以在 這堶悼蛬I的位置放得後,從石膏的量來說也不算太大,爲什麽?麻黃四兩,杏仁也有了,還有甘草,那麽炙甘草二兩再往上一加,再加上這幾十個杏仁,所以說是寒溫各半吧。所以我們現在來用這藥折合所現在量用,根據證,要配伍的時候就可以這麽考慮了。

因爲這個它現在有兩個誤解,一個誤解:肺炎既是炎嘛,一個炎兩個火,火上加火就非用涼藥不行,因此儘管知道麻杏石甘湯就是用大量的石膏,那麽量過大了,對於它這個證就有了選擇性,對有些合適,對一些熱不甚,或者是皮毛還不開的,它用下去效果就不好,這是一個。
再一個特別是用於麻疹並發肺炎的,麻疹並發肺炎它還是要開皮毛,你汗不出它疹不透,疹不透病不好,所以你還得將來開它的皮毛,使它汗出疹透,自然熱就輕了,如果在這樣的情況之下,過分用了石膏那就不行了。

所以這個方子引起注意這個情況,那麽我們可以根據它熱的情況,可以根據它汗的有無來調整石膏與麻黃的比例。從這堶悼蛬I跟麻黃是21,加上其他的基本是11。這是一個情況,那麽我們現在來辨,如果是有汗而肺熱甚,我們可以適當加重一些石膏;如果說是沒有汗,我們可以麻黃的量考慮不要過小,同時可以考慮用桔梗配合起來開肺氣,這樣就可以減一些麻黃的用量,而取到相同的效果。這是一個變化方法。

還有一個變化方法,就是如果這個人它的脾胃素來不好或者小孩本來後天不好,特別是大便經常溏薄的孩子,由於脾胃弱,那麽在這樣的情況,石膏就得減量,可是減量又不能解決堶悸漯芞騿A那怎麽辦,所以後來就有人改了叫五虎湯,五虎湯有幾個方子,其中之一而比較通用有效的就是加炙桑皮,桑白皮炙一下,這就可以瀉肺清肺,因爲它跟地骨皮合起來就是瀉白散的主藥嘛,清泄肺熱的嘛,所以這個可以,這是一個情況。

還有一個情況,就剛才講的麻疹的問題,麻疹的問題在這把麻黃減少以後,除了用一些桔梗,還可以根據剛才講的一些辛溫解表發汗藥配進去,配辛溫發汗而不燥的藥,你例如上面所說的荊芥、防風,或者少用一點蘇葉,少用,因爲蘇葉入血分,用多了以後這麻疹出來可麻煩,即多又密又大,傷耗孩子,所以在這講著重是氣分的藥,跟著它辛溫發汗,那麽這樣用起來比較平穩,對於麻疹並發肺炎有好處。

剛才還有一點說了,要注意的,就是說用石膏減少量,用桑白皮爲的是小孩原來它素質脾胃不好,後天失調,可是在熱甚的時候,肺熱甚,肺移熱於大腸,那麽這樣的情況也可以見到瀉,這個情況特別是麻疹的小孩常見,所以這個不要誤解它是脾胃的問題,這個是因爲肺熱下移於大腸,所以一般的麻疹小孩高熱的時候,雖然麻疹還沒有全透出來,它大便溏稀一天三兩次,可以不理它,只是超過這以後再給它止瀉,因爲瀉多了以後氣虛了,麻疹不容易透。

因爲從這聯繫到麻杏石甘湯具體應用的問題,另外還有一個情況,就是既然治療大葉性肺炎也好,在小孩麻疹的情況也好,常用於鼻子堶惘釵憛A常用於咳吐痰中帶血,所以這情況可以適當加涼血的藥止血。涼而散的藥最好,赤芍、丹皮是吧,它都是涼而散,而能止血的,就類似這些東西都可以的,所以整個的麻杏石甘湯在臨床上就這麽用。這個症狀堶掄晹酗@個字也錯了,“鼻煽”它印成鼻痛,所以類似這樣的錯字給它改一改就行了,另外這個方子底下還有一個方子附帶再看一看,
【附方】越婢湯  組成:麻黃六兩(9g  石膏半斤(18g  生薑三兩(9g  甘草二兩(5g  大棗十五枚(5枚)  五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。功用:發汗利水。主治:風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱。

看這個方子的意思,就是我們回過來再考慮麻黃跟石膏的問題,因爲仲景收集的這些方子堶情A它給我們舉出了好多例子出來,就麻黃與石膏相配,它好幾個方子,大青龍湯、小青龍湯加石膏,現在的麻杏甘石湯,還有越婢湯。到了越婢湯它治的是汗出,它的汗出不同點,它不是治療喘的,它是治療水的,所以從這它加了生薑,而麻黃跟石膏的比例在這又有有所不同,是不是這麽個情況。所以這都可以看一看,六兩麻黃,石膏量沒動,加上了生薑,越婢湯嘛,那麽這個也從幾個方面可以知道,剛才所以講生薑它是行水的嘛,射幹麻黃湯堶爲什麽加生薑呢,在這也可以看出來,這是從一個方面看了跟前面所學的東西都可以聯繫起來比較。還有一個方子這上面沒有寫,麻黃加術湯,實際上呢,也是治水的,就是根據越婢湯它又要給它發汗去水,那麽又要讓它發汗不太過,所以它這個去水就不僅僅是在表還兼有堙A所以這個問題,在時候你僅看書看了是堣禲A你跟脾水,風水這些詞你就難辨,它所謂堣禲A它還是外面有腫的,外面不腫不用越婢湯,這個是在《金匱》堶惜纁蟢g堙A所以看原書有時候可以進一步看一看就知道了,汗出的很多,但是腫不消,小便不利,通過這個東西來宣暢它的肺氣,散它的水氣,肺氣宣暢,媦鬗@清,當然小便就通利,水就去了,這個就是加術,就是要發汗又防止它汗出太多,所以從這一點也可以看出來,麻黃本身是有汗的,可以發汗,麻黃加術湯完全說明還不行。因爲麻黃還配桂枝的,它這地方麻黃不配桂枝了,你說麻黃沒有發汗作用,所以我們一開始講麻黃要發汗,又怕傷陽氣,講麻黃配桂枝,所以這個整個的都要綜合起來進一步理解,這樣就能麻黃湯的精神,就能理解好,麻黃的配伍就能理解的更清楚一些。

這堛帶再補充一個方子,就是越婢加半夏湯,原方不動加半升半夏,那麽就是治療一個病人肺脹,它的病名也叫肺脹,肺脹就是肺中氣逆而脹,由於肺脹滿、氣逆,那麽可以知道咳嗽、喘、胸滿,它這個胸滿到什麽程度呢,就是眼睛也覺得脹,它書上寫的是“目如脫狀”,實際上就是眼睛脹的很厲害,好像要往下掉似的,這就說明堶悸漁薳馱W頂的很厲害。所以這麽個情況加上個半夏降逆、祛痰,著重的是降逆,所以這個問題回過來也可以知道一下,爲什麽小青龍堶悼峊b夏,它並不是特別用來去它的飲,當然小半夏湯也是治飲,力量弱。在這個地方就說明這麽個情況,所以不是特別是它半夏來治飲的,而主要是用它降逆的作用,但這個問題根據現在藥的情況,再給大家介紹一下。

現在的半夏更多的是水半夏,跟半夏不是一個東西,生到水底下的也叫半夏,叫水半夏,這個水半夏經過使用,祛痰的作用好,當然祛痰就可以止咳了,可是和胃降逆這些情況它不行,所以我們在用半夏的時候,如果用了不滿意,我們用來降逆和胃的時候,那就看一看,那半夏是什麽東西,如果它是水半夏,就知道是藥不行,不是我這方子用的不行,那麽再想別的辦法,如果用的是真半夏而不行,就說明我們在辨證用藥上有問題,需要在方子上進一步考慮。這是現在有一些混亂的情況順便跟大家說一說。

升麻葛根湯

《閆氏小兒方論》

【組成用法】幹葛細銼  升麻  芍藥  甘草銼,炙。各等分   上爲粗末,每服四錢(12g  水一盞,量大小與之,溫服,無時。

【本方功用】解肌透疹。

【適用範圍】麻疹初起未發,或發而不透,身熱頭痛。

【方義講述】底下二方子是透疹的兩方子,實際上剛才由麻杏石甘湯已經講了麻疹的問題。麻疹的問題在這著重講一講麻疹治療的要點,以及這幾個方子有什麽不同,麻疹著重是透疹,必須麻疹出來才好,但是要注意一點,一般的麻疹發燒以後燒稍微退一退低一點兒自然低一點,重新再燒,體溫重新上來,上來以後汗一出麻疹就出來,但由這個情況小孩跟感冒情況一樣,眼淚、鼻涕、咳嗽、發熱,那麽這個情況是最甚的,這個情況有時它不吃藥它就順利經過這麽個過程出來了。那麽在這個時候就注意一個飲食,飲食一不能吃多,不能吃肉,二不能吃冷東西 ,肉食、粘食都不能吃,還有一個冷東西不能吃,冷東西它一吃更不利於表解汗出。如果說麻疹已經見了點,但是它還不暢,就是不是這麽均勻分佈的很好的,汗也不是始終保持著的,那麽這些情況必須要進行治療,進行治療根據症狀的輕重,用不同的發汗解表的辦法,例如說最簡單的也可以採取“漬行以爲汗”的辦法,用溫水嘛,熱水嘛,給它坐在堶惇~一洗,洗了以後,趕快給它擦幹了,被窩熱熱的放在堶情A這也是“漬行以爲汗”。也可以用很簡單發汗藥給它吃一吃,輕劑,例如:香菜或者生薑糖水,或者是蔥豉湯小量,如果這些東西不能解決,那就得要吃解表的湯藥,解表的湯藥離不開開皮毛,可是開皮毛有辛溫與辛涼兩種。

因爲爲個麻疹多發於冬春之季,那麽那個時候又熱,實際上還寒,著暖還寒的時間嘛,春寒嘛,所以這個情況呢,那要考慮了清熱更主要的考慮到開皮毛,所以這個升麻葛根湯它用了以後,現在整個的用這個方子的很少。從理論上講升麻葛根湯對了,升麻升陽解表,葛根開其肌腠,葛根入陽明,陽明主肌肉,加上芍藥,芍藥又可以涼血還可以解毒,從理論上不是挺好的嗎,但是現在不怎麽用它,就因爲這些不宜升發太過,這是一個情況;第二個情況越是外面的不得出,越是堶悸獐鰣妒熄V高,所以在這樣的情況,堶悼[一些清熱的藥,加一些辛涼的藥,這樣的效果比較好,必要的時候還加一些清淡而不滋膩的甘寒生津的藥,你比如蘆根、竹葉,這些東西都是不滋膩而清淡的,能夠甘寒生津的藥,那麽甚至我少用一點石膏加上甘草,它也是甘寒可以生津的,當然這個問題就看它堶掉鰝熊{度,相反的生地、知母這些東西還是在這個時候不要用,儘量的不要給它用。還有在這宣肺的藥必須要用,但是不能多用,因爲麻疹跟天花這兩個病,一個的特徵是咳嗽,一個的特徵是嘔吐,天花是嘔吐,麻疹是咳嗽,所以半在肺在胃有不同,那麽你用了過多的開肺的藥,麻疹出的過多,所以這個情況有時人家病人也是不知道的,一看挺高興,我這孩子發燒挺高出麻疹沒出出來,這大夫給我這孩子一看,出的一身密密麻麻的麻疹,特別感謝,可這小孩的恢復相當慢,就因爲出的太多了,所以在這樣的情況下宣肺的藥不要過多的用。而且這個咳嗽不要止它,不要用止咳的藥,因爲它麻疹出來以後稍一停咳嗽自然輕了,注意它的咳嗽,倒是麻疹出出來以後麻疹怎麽樣,注意一下,這跟治療當中你用藥有關係,就是在用清熱的藥用的不夠準確,過了量,因此它肺堶悸獐魒落S有能夠完全透出去,所以進一步就變成了痧毒,麻疹一般習慣的講叫痧毒,身上出的粒象沙子粒一樣,所以叫痧毒。

(將來搞氣管炎就這麽留下了),所以倒是麻疹出來以後要注意看它的咳嗽怎麽樣,在麻疹沒有出的時候,不考慮給它止咳,這個是麻疹治療當中應該注意的一種情況。

就這上面的藥來說幾個方子來說,剛才提到升麻葛根宣毒發表,從名字一看就清楚,所謂宣毒還是通過發表來宣毒,表一解皮毛一開,汗一出,麻疹一透,毒氣出來了,所以它這個方子還偏重于辛溫,竹葉柳蒡湯偏重于辛涼。

竹葉柳蒡湯

《先醒齋醫學廣筆記》

【組成用法】西河柳五錢(6g  荊芥穗一錢(4.5g  幹葛一錢五分(4.5g  蟬蛻一錢(3g  薄荷(3g  鼠粘子一錢五分(4.5g  知母蜜炙,一錢(3g  玄參二錢(6g  甘草一錢(3g  麥冬去心,三錢(9g  淡竹葉三十片(1.5g)(甚者加石膏五錢,冬米一撮)水煎服。

【本方功用】透疹解表,清泄肺胃。

【適用範圍】痧疹透發不出,喘嗽,煩悶躁亂,咽喉腫痛者。

【方義講述】竹葉柳蒡湯偏重于辛涼,但是這堶悸漪h,這個藥要注意,又叫西河柳,又叫山村柳、聖柳、還有個地方名字叫觀音柳,都是一個東西,它雖叫柳,它那個葉不粗,此藥辛溫而燥,發汗的力量特強。還有一個浮萍,這個藥的發汗力量也強,所以這些地方對於小孩用藥需要注意。我剛才講的小兒採取自行以爲汗的辦法,那麽這個東西呢,也可以用聖柳,也可以用浮萍煎水,就把小孩放堶惇~一洗,泡一泡,或者是哪個地方出的不多,例如說手、腳、額上見了,但胸腹見的不多,或者胸腹見了,四肢不見,那麽在這些地方,可見這煎水以後作熱敷,就利用它這個作用,這個比較穩妥。這個不象吃進去,它不會有太過之嫌,不會産生這些毛病。

那麽到今天爲什麽把麻疹講的這麽多呢?本來過去這幾個方子都不怎麽講的,因爲麻疹現在通過疫苗出來不是好了嘛,麻疹現在犯病的很少,在20年前麻疹多,15年前也不少,這些年來由於麻疹的疫苗普遍的推廣,這樣的病少了。可是現在出來一種變異性的麻疹,非典型的麻疹,就是由於這個疫苗把這個病毒它給變種了,所以現在出現一些麻疹發病的年齡變大,症狀呢,按那些檢查不典型了,按原來它們檢查麻疹的情況不典型了,一個是眼淚的問題,鼻涕的問題,發燒的問題,特別是主張從嘴堶敔蔇片堶惕鉽荋雀隉A現在這些問題都不典型了,而且症狀比較嚴重,而這些問題呢,我們用中醫來辨證治療,特別是用中醫治療麻疹的辦法來給它辨證論治,那效果還是不錯的。所以現在這些地方儘管是通過麻疹疫苗一段時候,沒有見了,其實由此而及於其他現在兒科的有些名字了——急疹,不叫麻疹叫急疹,水痘什麽東西,就類似這些東西。類似這些病都是一個原則治療它們的,因爲水痘不是痘,水痘還是肌膚的問題,所以這些問題有的時候就得要注意了,有時候直截了當的,好心的還容易出問題,由於它們現在特別注重小兒,你給它來看了以後,它認真來看了,你不把它當回事,不叫它吃點藥,它認爲你沒盡心,你給它吃點藥還需要注意不要給它搗亂了,因爲有些水痘它出了幾天就好了,自然就好了,要緊的是少吃,要緊的是蔽風,所以真正要給它開藥不要出大力氣,給它再解表出汗了,相反的捅漏子,這水痘一發發重了,發多了,它倒反而麻煩了,這是一個問題,這是鑒於現在小孩的特別重視,大人都是非常保護它們的,所以有時候你知道其詳的,你給它說也不行,你這沒用藥,它還要找個地方看看,它總之吃點藥、打點針,它心堣~可靠一點,所以你不如平平淡淡給它來點藥,給他說清楚了,交待好了那就行了,這個不是對病人進行欺騙,這樣的情況做了以後更好的保護小孩子,因爲這些情況我說這麽多,實際上是我們經歷了不少這些事,因爲好多本來小孩沒有多大問題。

你例如我們將來是不是會負責種牛痘,種牛痘現在改了用針紮這麽一下。現在是不是這樣,我們也幾十年沒下去了,我們用刀子改成用針,刺一下點一些漿,就這個東西也不能多,在這個問題上我有個正面的教訓,我自己的孩子,我給它種牛痘,心媮`有點心疼,我手在抖,它在抖,結合一下子劃長了,劃長了點上漿,它這疤特別大,就出大了,小孩受傷了,後來費了好一陣事才把它補過來,所以這些東西你看來是微而微的事情,實際上對孩子的健康有多是一輩子的事,所以我反復的不厭其煩的跟大家作一下介紹意思就在這。

談了三個透疹的方子,就解表透疹,這方子呢在具體用的時候可以從這個方藥以及它功用考慮一下,升麻葛根湯它是在開始的時候用,開始見了麻疹了,知道它是發疹子了,其他症狀不太明顯,就象感冒證似的,但是見到疹子了。如果見到疹子而其他症狀比較明顯,熱也比較明顯,咳嗽也比較明顯,還有煩躁,還有口渴,還有嗓子痛,說明堶悸獐鰬ヾA在這樣的情況,就要加重解表宣肺跟清熱除煩的藥,那麽宣毒發表跟竹葉柳蒡,這兩個又有輕重不同,宣毒發表比較輕一些,比較惡寒還比較明顯,一開始它都惡寒發熱嘛,所以在這情況它用的藥呢,在透表的時候比較明顯一些,透表發表,這樣便於透發疹子,所以它在溫藥解表的力量比較強點,在清內熱它比較差點。但它有個特點,它這堶悼峇F木通,木通可以導熱下行,木通本來是瀉小腸火,所以在見到小便顔色深,顔色發紅,這個發紅就象濃茶似的,可別跟血尿這些東西混到一塊了,當然這個麻疹也不會出現血尿。再一個竹葉柳蒡是媦鬗騆重,那小孩很不安靜,煩悶躁擾,這四個字,就說明小孩的堶悸獐鰬ヾA很不安靜,內熱特高,當然相應其他熱的現象也就比較重,但多數是無汗,因爲它有汗它就不會有這麽高的熱了,它疹子已經透了,所以都是無汗,惡寒有輕重,發熱有輕重,汗也多少,前天講的正汗、邪汗的問題,不是一點汗也沒有,所以它這堶掠ㄓF一般的藥外,它加了清熱滋陰的藥,嚴重的它用了小白虎湯在堶情A甚則加石膏、冬米,冬米就是大米,好大米,在白虎上寫的是粳米嘛,就是一個東西,不是北方說的精米,等等,在白虎湯堶戚n提到米的作用,所以從這個問題,把這幾個方子綜合起來一看,就可以知道在麻疹的什麽情況來使用比較合適,因爲這個藥過頭,清熱的藥過頭了,相反的影響解表,也就不容易透疹,所以這兩是相應的,所以在這些方面給注意一下,這是前天所講的給補充一下。

另外從銀翹散開始它有好多藥具有解毒作用的,你比如說牛蒡子、薄荷也有一些解毒消腫的作用,當然其他就更明顯的,所以治療麻疹呢,就離不開解表、清熱、宣肺、解毒。

柴葛解肌湯

《傷寒六書》

【組成用法】柴胡(6g  幹葛(9g  甘草(3g  黃芩(6g  羌活(3g 白芷(3g  芍藥(5g  桔梗(3g)(原書無分量)水二盅,薑三片,棗二枚,槌法,加石膏末一錢,煎之熱服。本經無汗,惡寒甚者,去黃芩,加麻黃。冬月宜加,春宜少,夏秋去之,加蘇葉。

【本方功用】解肌清熱。

【適用範圍】感冒風寒,鬱而化熱。惡寒漸輕,身輕增盛,無汗頭痛,目疼鼻幹,心煩不眠,眼眶痛,脈浮微洪者。

【方義講述】柴葛解肌湯它主要是治療外感風寒,可是在它的症狀上面不同於一般的按六經分證的太陽證,就是不同於傷寒上按六經分證的太陽經病。它有惡寒發熱,有無汗頭痛,但是它是寒輕熱重。它的頭痛特別明顯的表現在前額痛,陽明嘛,連著眼眶痛,還有鼻子覺得也幹,這說明陽明經有熱。

所以它這個方子在用的時候就用了葛根,用了柴胡,用葛根柴胡作爲主要的藥,就是要解除陽明經證,不要理解爲陽明經證就是白虎證,上次提過這事。另外在表證當中,陽明經證就是頭痛,眼眶痛,鼻幹,寒重的時候還有個項背不舒,所以在這個情況之下用了柴胡,配了葛根,作爲一個辛涼解表劑,實際上這個辛涼解表劑不在於這兩個藥,因爲這兩個藥爲了更好的解除陽明風寒,它還配合了羌活、白芷,羌活太陽經藥,白芷陽明經藥,所以治陽明的風熱,治陽明的風寒,它都可以用。在這個同時它用了黃芩,用了芍藥,雖然它這個芍藥沒有說清楚是什麽,按照它的用法,它喜歡用赤芍,這特別在底下那個再一個方子看的更清楚,那麽這個東西不同於九味羌活那個意思,九味羌活湯是加的生地黃芩,而它用的是赤芍黃芩,那麽赤芍是涼血清熱,可以說一清氣分,一清血分,這樣可以使得這樣羌活白芷配合它而不至於辛溫而燥,這兩個藥不僅是辛溫,而且是芳香而燥,升散的藥,所以用黃芩用芍藥來佐制這兩個藥,在此外它加上桔梗和甘草,從桔梗和甘草本身來說,它可以利咽喉,因爲它可以宣肺,那麽在這兒實際分開來呢作爲宣肺解表,開肺氣,有助於加強解表藥,所以有的時候咳嗽用桔梗,有時不咳嗽也用桔梗,或者杏仁,它這個意思是肺與皮毛相合,加上這個藥就能更好的解表。甘草除了跟桔梗合起來利咽喉外,它還可以甘緩,那甘緩帶一點就是希望發汗而不大汗。

它這堶掖怑n緊的有一點,它用了小量的石膏,在用法堶情A在這個古代的醫生當中,這樣的人不多,陶先生是一個,它有好多密法,它不傳外人,方子開了,抓了藥了,它總在臨煎的時候加點藥,它所以這些藥,這上面講的殺車槌法,還有《家傳嫡密》,它不外傳就這意思,從這堶探ㄔX來一個,說明過去舊社會,醫德的問題,學術保守的問題吧,主要的,它在這堶悸疑藹A不要忽視它,它在方子堶惟狴e的地位有時是相當關鍵的,看了陶節庵的書,注意它這些問題。再一個問題我們可以看出來,在這些情況它的石膏是用的一錢,它其他的分量可以隨證加減,它的方子沒分量,原書上,那麽它這個地方用的一錢,所以這些問題我們回過來看,在大青龍的用法,所以講它那雞子大的石膏,作爲大青龍的石膏,量不宜過大,所以這前後可以綜合起來看,但是這個證它主要一點,雖然少用一點石膏,還要注意它的舌苔,脈象,它究竟是表證,是風寒之邪,它還是浮數而有力的脈,它講微洪,洪大的脈,舌苔應該是薄的,不厚,可以因爲熱而微黃,主要還是白的。

【附方】柴葛解肌湯(《醫學心悟》)  組成:柴胡一錢二分(6g  葛根一錢五分(9g  甘草五分(3g  芍藥一錢(6g  黃芩一錢五分(6g  知母一錢(5g  生地二錢(9g  丹皮一錢五分(3g  貝母一錢(6g  水煎服。心煩加淡竹葉十片;譫語加石膏三錢。功用:解肌清熱。主治:春溫夏熱之病。發熱頭痛,與正傷寒同,但不惡寒而口渴,與正傷寒異耳,此方主之。

那麽底下另外還有一個同名方,跟它的變化就不同了,同名方把它的一些藥去了,加了一些,它有羌活有白芷,桔梗石膏它都給去了,它加上了知母、生地、丹皮、貝母,那麽它這個問題可以看出一個症狀上的不同,不惡寒而發熱,它是表證,但不惡寒,它所謂講春溫夏熱嘛,溫熱之邪所傷,不是風寒,所以它見到不惡寒而口渴,當然發熱頭痛,那麽這些汗,凡是表熱證用辛涼解表藥,它可以有汗,而汗是不正常的,它這堶悼[了清熱滋陰的藥,這個滋陰藥用在這是作爲生津來用的。這奡N涉及一個學派學說的問題,溫熱之邪固然容易傷陰,它們認爲春溫之邪都有伏邪,伏氣爲病,自內而發,所以這些問題在清熱方面,在保護津液的方面,特別注重一些,那麽這些病在臨床上多見薄白苔,如果見了白膩苔,它就是溫邪還夾其他的,一個是夾濕,一個是素來多濕痰,那麽這些情況加那些滋陰的藥物時就要注意,寧可用生津的,甘淡的,這樣的藥,或者是苦寒的藥用在堶情C所以這兩個方子立意是不同的,一個是不惡寒,一個是寒輕,所以從這堶悼h羌活,去白芷。還有石膏的問題,前天在講到幾個方子特別強調了一下,綜個人的用法,但是雖然用法不同,它的量通過陶節庵的柴葛解肌更可以看出來,扣的很緊,就是不大用。反反復複講石膏的問題,特別在解表劑堶悼峊蛬I要注意,因爲現在有誤解,石膏是清熱的好藥,石膏清熱還能解表呢,還能發汗呢,所以這個問題要注意,它究竟是氣分藥,所以通過幾個例子著重說明這麽個問題。

蔥豉桔梗湯

《通俗傷寒論》

【組成用法】鮮蔥白三枚至五枚  苦桔梗一錢至錢半(5g  焦山梔二錢至三錢(6g  淡豆豉三錢至五錢(9g  蘇薄荷一錢至錢半(4g  青連翹錢半至二錢(6g  生甘草六分至八分  鮮淡竹葉三十片  水煎服。如咽喉痛者,加紫金錠兩粒,磨沖;大青葉三錢。如胸痞,原方去甘草,加生枳殼二錢,白蔻末八分沖。如發疹,加蟬衣十二隻,皂刺五分,大力子三錢。如咳甚,痰多,加苦杏仁三錢,廣橘紅錢半。如鼻衄,加生側柏葉四錢,鮮茅根五十支,去衣。如熱盛化火,加條芩二錢,綠豆二兩煎藥。如火旺就燥,加生石膏八錢、知母四錢。

【本方功用】疏風解表,清肺泄熱。

【適用範圍】風溫初起。頭痛身熱,微惡風寒,咳嗽,咽痛,口渴,舌尖紅苔薄白,脈浮數。

【方義講述】蔥豉桔梗湯是兩個方子合成的,一個是蔥豉湯,一個是桔梗散。蔥豉湯就是蔥白和豆豉,蔥白有個習慣,用的時候連須的,所謂連須就是蔥根,到上面青的就不用了,它跟豆豉合起來,因爲蔥白通陽發汗,得到豆豉以後,它出汗力量就更強,所以它是發汗解表的藥。一般風寒小病的時候,用它來發汗解表,這兩個是屬於辛溫的,可是辛溫的藥跟底下相配的話,它就變成辛涼解表的藥,底下就是桔梗散的方子,薄荷、連翹、焦山梔、桔梗、甘草、竹葉,所以這個方子,如果把蔥白拿了,再加上幾個藥,跟那個銀翹散差多少?就是銀花、荊芥、牛蒡子,還有一個蘆根,不是指的蔥豉桔梗湯,是指的桔梗散這幾個藥,所以還記得前天在銀翹散婸﹞F。

它的特點就是從這時候認識到:溫熱之邪是不正之氣,是帶有傳染性的,所以它就想到一個是用喻嘉言的芳香逐穢的辦法,一個是根據李東垣的清心涼膈散,就這個方子,去了黃芩了,那麽在這個情況,就可以兩個方子進行比較來易於理解。在方劑堶掙似的情況很多,爲什麽同類的方子都有,它體現各個地區,各個學派它用藥的習慣,有的著眼於重,有的著眼於輕,你比如這個方子就是江浙人,銀翹散就是懷陰地區的,它就偏北,由於生活習慣、氣候的問題,這是一個。另外一個人所接觸發病的流行的經驗,這些病都是容易流行,現在所謂講流行性感冒之類的東西,在過去那個生活環境堶悼戍颾e易流行,所以它根據這些不同,它在這個方子上面就有了輕重之別。

所以我想這樣提出來,跟銀翹散一比,它顯然的它沒有注重芳香逐穢的東西,它清熱解毒的作用也不如銀翹散,所以在這個地方,它作爲風溫初起,它用了這個,風溫多發於春季,一個是風溫之邪從口鼻而入,口鼻而入犯肺在上焦,一個總認爲風溫之邪,春溫之邪都有伏熱,而爲外寒所引起,所以溫病在過去有爭論,有新感,有伏氣,所謂“冬傷於寒,春必病溫”,這是伏氣認爲,就是原來受的邪氣伏而未發,至春感新寒而發,所以這學派堶惘陶o兩種爭論。實際上這個作爲方劑的角度來考慮這些問題,不去爭論它們這個誰是誰非,而我是根據你的症狀內熱重,我清熱就加重,你惡寒發熱重而無汗甚,我就解表的發汗的藥就多,辛涼的藥可以發汗解表,但是辛涼發汗的力量總不如辛溫的強,所以在辛涼藥當中要加辛溫發汗的藥,互相配伍,所以這個問題把一些解表的分類方給它綜合起來再看,進行比較。那麽這樣呢在臨床上我們可以分別不同程度的證來選用不同的方,作爲流行的,作爲比較症重的,我用銀翹,輕的,我就用蔥豉桔梗,蔥豉桔梗湯還可以跟一個方子比較,跟桑菊飲,因爲銀翹散它不僅僅治風溫,它治溫熱之邪,桑菊飲就是治風溫初起,所以桑菊飲的重點在於清泄肺熱,在止咳,它因爲就是風熱在肺,這就是所謂的新感,受邪不重,受邪輕,但是這風熱之邪在肺堶情A叫人咳嗽,微微有熱,微微有渴,所以從這個堶探N可以看出來,這個用藥的重點不同,選擇的方向不同,證不同,立法就不同,它指導來選藥,來用方,它就有區別,類似這樣的情況,在辛涼跟辛溫完了以後,可以整個的全面綜合起來看一看,從這堶探N可以理解了更多的東西,再結合臨床就可以考慮到這個方子如何來使用,因爲它這個問題就是這樣,在這兒只能說這個比那個重一些,這個比那個輕一些,它很難用個數位表示出來,所以通過這個就可以掌握好多方子,好多類型,好多配伍的方法。這個是解表一般所用的方劑,就是兩個解表主要所用的方法,表證離不開表寒,離不開表熱,離不開表虛,離不開表實,用寒熱虛實來說,表證就分這四大類,在這兒,以寒熱爲綱,有辛溫,有辛涼,照顧了虛實的問題,下面就專門談虛而兼表的。
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