標題: 王綿之談麻杏石甘湯
victory999
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發表於 2011-1-24 08:32 PM  資料 文集 短消息 
王綿之談麻杏石甘湯
王綿之談麻杏石甘湯

方源《傷寒論》

       【組成用法】麻黃去節,四兩(5g  杏仁去皮尖,五十個(9g  甘草炙,二兩(6g  石膏碎,綿裹,半斤(18g  右四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

       【本方功用】辛涼宣洩,清肺平喘。

       【適用範圍】外感風邪。身熱不解,咳逆氣急鼻煽,口渴,有汗或無汗,舌苔薄白或黃,脈滑而數者。

       【方義講述】麻杏甘石湯,現在呢都叫麻杏石甘湯,實際上這些問題要注意,仲景在這些排列上有意思,在藥名的排列上,方子如果把好多藥放上去了,它跟它的組成配伍、排列有關。那麼這個方子所以作為辛涼解表,它實際上是清洩肺熱,通過清洩肺熱來達到止咳平喘的目的,講義上寫的是辛涼宣洩,清肺平喘,實際上就是通過清,通過洩,在清肺的同時用散肺邪的辦法,使得肺邪外洩,所以這個洩字不能代替這個字,不能用瀉字,這個地方洩跟瀉不相等,就剛才講的好多透邪也就這麼個意思,透洩嘛,向外透洩,如果作為瀉的話就只能從大便。因為它的原書上它是治汗出而喘,所謂講身無大熱,它還是有熱 ,並不是沒有熱,只是因為汗出而病不解,同時著重的是喘,那麼從這些問題,以及我們在臨床上經常用這個方子來說,所以把這個症狀補充的更加具體一些,有熱,有喘有咳,喘咳以後,由於氣機的難受,甚至它可以看到鼻子的煽動,鼻翼煽動,口渴。

此方主治證中其中「有汗或無汗」,只是說在此情況下這個方子都可用,但是做為正常的方子是用來治有汗的,所謂正常的方子就是把它的配伍用量來看它是治療有汗的,因此,無汗要加以變化,首先對一些症狀作以補充。為什麼要提出來,明明是汗出而喘,這又提出無汗或有汗,那麼這個情況就是根據現在用的情況來變化加減用它。

       在這首先注意一下,麻黃是四兩,石膏是半斤。這個用量是比以前講的幾個方用量都大了,石膏的用量都大了,而麻黃的用量不是最大,大青龍湯麻黃跟桂枝同用,麻黃還用六兩,這個地方它用四兩,它石膏的用量比白虎湯小,可是在一般用量裡,它是比較大了,用了來斤。

那麼這個問題還往往有個爭論,究竟汗出而喘,誰為君藥,為什麼它又這麼排列?那麼肺熱如何來治?所以這個問題首先要看它肺熱是從哪來的,肺熱是外邪,從傷寒上的肺熱來說,它還是風寒郁而發熱,因為它所傷首先是寒邪,那麼從現在臨床上來說,它可以有風寒郁而化熱,也可以直接受風熱、溫熱引起,因此既然是外來之邪,還得從外而解,而且邪在肺,肺與皮毛相合,還得出表通過肌表來散除它,這樣順利。

而肺經的專藥,散肺邪的專藥還是麻黃,因此麻黃是首位。正因為它氣逆而甚,所以在用麻黃的時候,它不能離開杏仁,既宣肺散邪又有降肺平喘,所以這兩個作為君、臣藥用在這地方是相息相使藥,也可以說麻黃平喘是離不開的一對,可是麻黃跟杏仁都是溫藥,那如何使得能夠治療肺熱呢,所以在這樣的情況時候不得不用大於麻黃的石膏來相配,因為石膏它的特點:辛、甘、大寒,它首先是陽明經藥,它是肺、胃二經的,一般習慣肺胃都在一塊,肺胃二經。

而它著重是陽明經藥,不是肺經藥,所以按次序來說它是胃經、肺經藥,它是以清熱為主,它的清熱跟其它藥有所區別的地方,就是因為除了甘味以外,它還有辛味,所以說這清而能透。所以有人說的再過一點,說石膏能發汗,有這種說法吧,石膏怎麼能發汗呢?只是石膏清而兼透,在這樣的情況之下,你配合得好,它不影響散邪。所以在 這裡面石膏的位置放得後,從石膏的量來說也不算太大,為什麼?麻黃四兩,杏仁也有了,還有甘草,那麼炙甘草二兩再往上一加,再加上這幾十個杏仁,所以說是寒溫各半吧。所以我們現在來用這藥折合所現在量用,根據證,要配伍的時候就可以這麼考慮了。

       因為這個它現在有兩個誤解,一個誤解:肺炎既是炎嘛,一個炎兩個火,火上加火就非用涼藥不行,因此儘管知道麻杏石甘湯就是用大量的石膏,那麼量過大了,對於它這個證就有了選擇性,對有些合適,對一些熱不甚,或者是皮毛還不開的,它用下去效果就不好,這是一個。

       再一個特別是用於麻疹並發肺炎的,麻疹並發肺炎它還是要開皮毛,你汗不出它疹不透,疹不透病不好,所以你還得將來開它的皮毛,使它汗出疹透,自然熱就輕了,如果在這樣的情況之下,過分用了石膏那就不行了。

       所以這個方子引起注意這個情況,那麼我們可以根據它熱的情況,可以根據它汗的有無來調整石膏與麻黃的比例。從這裡面石膏跟麻黃是21,加上其它的基本是11。這是一個情況,那麼我們現在來辨,如果是有汗而肺熱甚,我們可以適當加重一些石膏;如果說是沒有汗,我們可以麻黃的量考慮不要過小,同時可以考慮用桔梗配合起來開肺氣,這樣就可以減一些麻黃的用量,而取到相同的效果。這是一個變化方法。

       還有一個變化方法,就是如果這個人它的脾胃素來不好或者小孩本來後天不好,特別是大便經常溏薄的孩子,由於脾胃弱,那麼在這樣的情況,石膏就得減量,可是減量又不能解決裡面的肺熱,那怎麼辦,所以後來就有人改了叫五虎湯,五虎湯有幾個方子,其中之一而比較通用有效的就是加炙桑皮,桑白皮炙一下,這就可以瀉肺清肺,因為它跟地骨皮合起來就是瀉白散的主藥嘛,清洩肺熱的嘛,所以這個可以,這是一個情況。

       還有一個情況,就剛才講的麻疹的問題,麻疹的問題在這把麻黃減少以後,除了用一些桔梗,還可以根據剛才講的一些辛溫解表發汗藥配進去,配辛溫發汗而不燥的藥,你例如上面所說的荊芥、防風,或者少用一點蘇葉,少用,因為蘇葉入血分,用多了以後這麻疹出來可麻煩,即多又密又大,傷耗孩子,所以在這講著重是氣分的藥,跟著它辛溫發汗,那麼這樣用起來比較平穩,對於麻疹並發肺炎有好處。

       剛才還有一點說了,要注意的,就是說用石膏減少量,用桑白皮為的是小孩原來它素質脾胃不好,後天失調,可是在熱甚的時候,肺熱甚,肺移熱於大腸,那麼這樣的情況也可以見到瀉,這個情況特別是麻疹的小孩常見,所以這個不要誤解它是脾胃的問題,這個是因為肺熱下移於大腸,所以一般的麻疹小孩高熱的時候,雖然麻疹還沒有全透出來,它大便溏稀一天三兩次,可以不理它,只是超過這以後再給它止瀉,因為瀉多了以後氣虛了,麻疹不容易透。

       因為從這聯繫到麻杏石甘湯具體應用的問題,另外還有一個情況,就是既然治療大葉性肺炎也好,在小孩麻疹的情況也好,常用於鼻子裡面有血,常用於咳吐痰中帶血,所以這情況可以適當加涼血的藥止血。涼而散的藥最好,赤芍、丹皮是吧,它都是涼而散,而能止血的,就類似這些東西都可以的,所以整個的麻杏石甘湯在臨床上就這麼用。這個症狀裡面還有一個字也錯了,「鼻煽」它印成鼻痛,所以類似這樣的錯字給它改一改就行了,另外這個方子底下還有一個方子附帶再看一看,

       【附方】越婢湯
       組成:麻黃六兩(9g  石膏半斤(18g  生薑三兩(9g  甘草二兩(5g  大棗十五枚(5枚)

       五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。功用:發汗利水。主治:風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱。

       看這個方子的意思,就是我們回過來再考慮麻黃跟石膏的問題,因為仲景收集的這些方子裡面,它給我們舉出了好多例子出來,就麻黃與石膏相配,它好幾個方子,大青龍湯、小青龍湯加石膏,現在的麻杏甘石湯,還有越婢湯。到了越婢湯它治的是汗出,它的汗出不同點,它不是治療喘的,它是治療水的,所以從這它加了生薑,而麻黃跟石膏的比例在這又有有所不同,是不是這麼個情況。

所以這都可以看一看,六兩麻黃,石膏量沒動,加上了生薑,越婢湯嘛,那麼這個也從幾個方面可以知道,剛才所以講生薑它是行水的嘛,射干麻黃湯裡面為什麼加生薑呢,在這也可以看出來,這是從一個方面看了跟前面所學的東西都可以聯繫起來比較。

還有一個方子這上面沒有寫,麻黃加術湯,實際上呢,也是治水的,就是根據越婢湯它又要給它發汗去水,那麼又要讓它發汗不太過,所以它這個去水就不僅僅是在表還兼有裡,所以這個問題,在時候你僅看書看了是裡水,你跟脾水,風水這些詞你就難辨,它所謂裡水,它還是外面有腫的,外面不腫不用越婢湯,這個是在《金匱》裡面水氣篇裡,所以看原書有時候可以進一步看一看就知道了,汗出的很多,但是腫不消,小便不利,通過這個東西來宣暢它的肺氣,散它的水氣,肺氣宣暢,裡熱一清,當然小便就通利,水就去了,這個就是加術,就是要發汗又防止它汗出太多,所以從這一點也可以看出來,麻黃本身是有汗的,可以發汗,麻黃加術湯完全說明還不行。因為麻黃還配桂枝的,它這地方麻黃不配桂枝了,你說麻黃沒有發汗作用,所以我們一開始講麻黃要發汗,又怕傷陽氣,講麻黃配桂枝,所以這個整個的都要綜合起來進一步理解,這樣就能麻黃湯的精神,就能理解好,麻黃的配伍就能理解的更清楚一些。

       這裡附帶再補充一個方子,就是越婢加半夏湯,原方不動加半升半夏,那麼就是治療一個病人肺脹,它的病名也叫肺脹,肺脹就是肺中氣逆而脹,由於肺脹滿、氣逆,那麼可以知道咳嗽、喘、胸滿,它這個胸滿到什麼程度呢,就是眼睛也覺得脹,它書上寫的是「目如脫狀」,實際上就是眼睛脹的很厲害,好像要往下掉似的,這就說明裡面的氣往上頂的很厲害。

所以這麼個情況加上個半夏降逆、祛痰,著重的是降逆,所以這個問題回過來也可以知道一下,為什麼小青龍裡面用半夏,它並不是特別用來去它的飲,當然小半夏湯也是治飲,力量弱。在這個地方就說明這麼個情況,所以不是特別是它半夏來治飲的,而主要是用它降逆的作用,但這個問題根據現在藥的情況,再給大家介紹一下。

       現在的半夏更多的是水半夏,跟半夏不是一個東西,生到水底下的也叫半夏,叫水半夏,這個水半夏經過使用,祛痰的作用好,當然祛痰就可以止咳了,可是和胃降逆這些情況它不行,所以我們在用半夏的時候,如果用了不滿意,我們用來降逆和胃的時候,那就看一看,那半夏是什麼東西,如果它是水半夏,就知道是藥不行,不是我這方子用的不行,那麼再想別的辦法,如果用的是真半夏而不行,就說明我們在辨證用藥上有問題,需要在方子上進一步考慮。這是現在有一些混亂的情況順便跟大家說一說。


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